朱金明，李翠芳，楊 光

結(jié)腸憩室的發(fā)病部位在東西方國家存在差異，西方國家左結(jié)腸多發(fā)，亞洲國家則常見于右結(jié)腸[1-2]。右結(jié)腸憩室炎可導(dǎo)致穿孔與腹腔膿腫形成，患者常以腹痛就診，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為闌尾周圍膿腫、結(jié)腸癌和Crohn病等。本文回顧性分析2005—2020年我院收治的11例右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成的臨床資料，對其臨床特點、診治措施及誤診原因、防范措施進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組11例，男6例，女5例；年齡24～75歲，<30歲者2例，30～60歲者6例，≥60歲者3例；病程5 d～ 6個月。11例均無腹部外傷或手術(shù)史，其中8例系外院轉(zhuǎn)診，3例在我院首診，均以急腹癥收住院。

1.2臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查 11例均有右側(cè)腹部脹痛，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛7例，存在不同程度腸梗阻5例。體溫≥38℃者3例，37～38℃者6例，<37℃者2例。8例有局限性腹膜炎表現(xiàn)，4例右側(cè)腹部可觸及增大腫塊。查血白細(xì)胞<10.0×109/L者2例，(10.0 ～ 20.0)×109/L者7例，≥ 20.0×109/L者2例；中性粒細(xì)胞<0.750者2例，0.750～0.900者7例，≥0.900者2例。診斷性腹腔穿刺抽出膿性液3例，腹部超聲檢查示右下腹液實相間混合性團(tuán)塊并腹、盆腔和(或)腸間積液。8例行腹部立位X線和(或)CT檢查均未見腹腔游離氣體，5例有腸梗阻表現(xiàn)，顯示中下腹或右下腹可見大小不等散在氣液平面，以小腸梗阻為主；7例腹部螺旋CT及多平面重建(multiple planar reconstruction， MPR)結(jié)果顯示右側(cè)腹或回盲部區(qū)域結(jié)構(gòu)紊亂，升結(jié)腸或回盲部腸壁增厚略顯僵硬，局部管腔狹窄，腸管周圍脂肪間隙模糊不清，液實相間腫塊形成，其內(nèi)可見環(huán)狀高密度影及氣體影，闌尾顯示不清，見圖1。

1.3誤診情況 11例術(shù)前均未確診，誤診為闌尾周圍膿腫4例，誤診為結(jié)腸癌并穿孔和(或)腸梗阻7例。誤診時間5 d ～ 6個月。

1.4診斷與治療 11例入院后根據(jù)病情需要分別實施胃腸減壓、抗感染和補(bǔ)液支持等對癥處理，均在入院后48 h內(nèi)急診行常規(guī)剖腹探查或腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變部位在升結(jié)腸6例、盲腸4例、結(jié)腸肝曲1例，病灶區(qū)膿腫形成并被周圍腸管和系膜、大網(wǎng)膜組織包裹，或可見液實相間(實性為主)質(zhì)韌腫塊與鄰近組織間形成致密粘連，均無典型的憩室向腸壁外突出樣外觀，標(biāo)本切除并打開腸腔后可見管壁孔道，見圖2。實施右半結(jié)腸切除7例(腹腔腫物無法排除結(jié)腸惡性腫瘤)，回盲部切除2例(術(shù)中送快速冷凍病理切片檢查排除腫瘤)，單純腹腔膿腫引流2例(可排除腫瘤，膿腫所形成炎性團(tuán)塊與腸管等周圍組織粘連致密無法分離切除)。術(shù)后常規(guī)病理檢查回報升結(jié)腸或盲腸憩室穿孔，漿膜外脂肪和鄰近大網(wǎng)膜、腸系膜組織壞死伴化膿性炎，肉芽組織增生，腸系膜淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，慢性闌尾炎，最終明確診斷為右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成。

圖1 誤診為結(jié)腸癌并穿孔的升結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成患者腹部螺旋CT及多平面重建結(jié)果(女,46歲)

1.5預(yù)后 本組肛門排氣時間2～5 d，住院時間1周～1個月。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)抗感染、腹腔雙套管持續(xù)沖洗并引流及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈；腹壁切口感染3例，給予相應(yīng)對癥處理后痊愈；無其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～2年，2例因心腦血管意外病故，余健在。

2 討論

2.1臨床特點 結(jié)腸憩室是先天或后天因素導(dǎo)致結(jié)腸壁黏膜層和黏膜下層通過肌層薄弱區(qū)向外膨隆形成的囊袋狀突起，多位于系膜血管穿過腸壁處，男女發(fā)病率無明顯差異。單純結(jié)腸憩室常無癥狀，15%～ 25%的結(jié)腸憩室可發(fā)生炎癥，其中15%的結(jié)腸憩室炎可出現(xiàn)穿孔并腹膜炎、膿腫和(或)瘺管形成、腸梗阻等被稱為復(fù)雜型結(jié)腸憩室炎[2-4]。

亞洲國家右結(jié)腸的憩室發(fā)生率高于左結(jié)腸，同時大宗病例研究顯示，右結(jié)腸憩室炎與左結(jié)腸憩室炎相比發(fā)病年齡偏輕、復(fù)雜類型及術(shù)后并發(fā)癥較少，且住院時間較短[1,2,5-7]。種族和遺傳因素是東方國家憩室發(fā)病部位多見于右結(jié)腸的可能影響因素，左、右結(jié)腸憩室炎的臨床特點差異可能源于其在解剖和生理學(xué)方面的不同。在急性發(fā)病狀態(tài)下左結(jié)腸憩室炎更易發(fā)生穿孔，且腸腔內(nèi)便污染重，故而復(fù)雜類型偏多，處理難度較大，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，導(dǎo)致留院時間延長。本組年齡多在30 ～ 60歲，盡管選擇的病例為復(fù)雜類型(結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成，部分病例尚存在不同程度腸梗阻)，但憩室均來源于右結(jié)腸，病情相對較輕，嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，僅有1例65歲男性因病情反復(fù)發(fā)作且延誤診治，基礎(chǔ)狀況欠佳，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，但經(jīng)抗感染、腹腔雙套管持續(xù)沖洗并引流及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈，整體預(yù)后狀況好。

2.2影像學(xué)檢查 結(jié)腸憩室炎典型的超聲圖像是腹部壓痛點處腸壁向外凸出的圓形或卵圓形非均質(zhì)腫塊，呈小囊或燒瓶樣，可見腸壁結(jié)構(gòu)，通過一細(xì)頸與腸腔相通，腫塊腔內(nèi)通常為點狀低回聲，可伴有少量氣體樣回聲、液性回聲、強(qiáng)回聲光團(tuán)(糞石)或其混合回聲。結(jié)腸憩室超聲檢查的局限性在于，當(dāng)患者因疼痛、腸腔內(nèi)有太多氣體以及腹腔脂肪含量高時，對其結(jié)果判定影響較大[8-10]。另外，在結(jié)腸憩室穿孔并混合性膿腫形成情況下，超聲檢查無法區(qū)分病變系炎性抑或腫瘤性質(zhì)，但在排他性診斷方面仍具有一定意義，可除外異位妊娠等婦科疾患。本組雖有3例進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽出膿液，但因結(jié)腸憩室穿孔貽誤診治，所形成炎性腫塊被周圍腸管包裹，且以實性為主、間隔小膿腔形成，故無法實施超聲引導(dǎo)下置管引流。

另外，結(jié)腸憩室炎癥較重時應(yīng)避免行結(jié)腸鏡檢查，以防發(fā)生腸穿孔[11]。此種顧慮亦存在于鋇灌腸X線造影檢查時，且該檢查耗時長，老年患者耐受性與配合度差，只能顯示結(jié)腸腔內(nèi)異常改變，無法明確憩室炎癥累及的范圍。在急腹癥狀態(tài)下，上述檢查已被腹部螺旋CT及MPR所替代，螺旋CT及MPR亦適用于腸鏡檢查失敗、不能耐受腸鏡檢查或有腸鏡檢查禁忌者[12-13]。

腹部螺旋CT檢查是結(jié)腸憩室炎及其并發(fā)癥診斷、病情分級的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合MPR可直觀顯示病變部位、范圍與程度，尤其對觀察腸腔外病變(如膿腫形成、瘺等)更具優(yōu)勢，在結(jié)腸憩室炎明確診斷和指導(dǎo)治療方面有重要臨床價值。2015年世界急診外科學(xué)會(world society of emergency surgery， WSES)急性憩室炎工作組制定的基于CT的結(jié)腸憩室炎分級標(biāo)準(zhǔn)[14-15]：結(jié)腸壁增厚或結(jié)腸周圍脂肪組織密度增高為0級；結(jié)腸旁(病變腸段周圍5 cm及以內(nèi))氣體或少量積液，無膿腫形成為1a級；膿腫直徑≤4 cm為1b級；膿腫直徑>4 cm為2a級；遠(yuǎn)隔部位游離氣體(與病變腸段距離>5 cm)為2b級；彌漫性積液，無遠(yuǎn)隔部位游離氣體為3級；彌漫性積液并遠(yuǎn)隔部位游離氣體為4級。0級系單純性結(jié)腸憩室炎，抗感染治療預(yù)后良好；1a級及以上為復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎，除抗感染治療外還需實施手術(shù)等有創(chuàng)治療措施。本組屬于復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎1b～2a級，病情相對較輕，故治療效果及預(yù)后好。

2.3鑒別診斷 右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為闌尾周圍膿腫、結(jié)腸癌穿孔和(或)腸梗阻、Crohn病等。若病灶被鄰近腸管等組織包裹嚴(yán)密，腹膜炎癥可較局限，甚至無明顯發(fā)熱過程，血常規(guī)亦可基本正常。本組體溫<37℃并血白細(xì)胞<10.0×109/L、中性粒細(xì)胞<0.750者2例，有局限性腹膜炎表現(xiàn)8例。雖然，腸鏡觀察直觀、確切，但急腹癥情況下無法實施或存在檢查禁忌，故本組均未能術(shù)前確診，術(shù)前誤診為闌尾周圍膿腫4例，誤診為結(jié)腸癌并穿孔和(或)腸梗阻7例。臨床上右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成應(yīng)與闌尾周圍膿腫、結(jié)腸癌和Crohn病相鑒別。

2.3.1闌尾周圍膿腫：右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成因解剖定位鄰近回盲部區(qū)域，炎癥波及闌尾系膜可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故易與闌尾周圍膿腫相混淆。本組7例存在此種情況，具有一定迷惑性。雖然腹部CT發(fā)現(xiàn)正?；蛟龃值年@尾有助于鑒別診斷，但在腹腔膿腫形成后，很難觀察到此種教科書模式化的影像[16]，故常無法術(shù)前準(zhǔn)確鑒別。

2.3.2結(jié)腸癌：結(jié)腸憩室炎癥時結(jié)構(gòu)變形，鄰近腸壁可硬化且不規(guī)則，甚至腸腔變窄并攣縮，可出現(xiàn)不同程度腸梗阻表現(xiàn)，當(dāng)憩室穿孔并膿腫形成液實相間特別是以實性為主的腫塊時，極易誤診為結(jié)腸癌穿孔和(或)腸梗阻。當(dāng)然，若腹部CT檢查顯示腸腔內(nèi)分葉狀腫塊、環(huán)狀或不規(guī)則管腔狹窄、增厚腸壁周圍淋巴結(jié)增多并增大，還是比較符合結(jié)腸癌影像診斷的。

2.3.3Crohn?。篊rohn病亦可發(fā)生腸穿孔、腹腔膿腫和(或)瘺管形成、腸梗阻，特別是末段回腸Crohn病穿孔并腹腔膿腫形成，無論從發(fā)病部位還是臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)，均與回盲部結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成相似。好在Crohn病多為慢性過程，即使需手術(shù)治療，鑒于其術(shù)后易復(fù)發(fā)且出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險較高[17-18]，接診醫(yī)師一旦考慮該病，處理相對謹(jǐn)慎且會進(jìn)一步完善鑒別診斷，故而本組無誤診為Crohn病者。

2.4手術(shù)治療 結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成歸于復(fù)雜性憩室炎[19-20]，急診手術(shù)指征包括：①腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作，急性起病伴發(fā)熱、腹膜炎；②腹腔膿腫腫塊持續(xù)性脹痛或進(jìn)行性增大有發(fā)生破潰可能；③合并消化道出血；④腸梗阻癥狀重且不除外腫瘤。本組發(fā)熱并有局限性腹膜炎表現(xiàn)8例，腹腔膿腫腫塊持續(xù)性脹痛或存在破潰風(fēng)險3例，懷疑結(jié)腸癌并腸梗阻5例。

結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成的具體手術(shù)方式常根據(jù)病變部位、病灶與鄰近臟器間關(guān)系、病變性質(zhì)考量而進(jìn)行設(shè)定，筆者的經(jīng)驗是：①若腹腔膿腫與周圍臟器間粘連重和(或)患者身體狀況欠佳且可排除惡性腫瘤，則實施單純膿腫引流術(shù)；②若病灶位于盲腸且術(shù)中快速冷凍病理檢查除外惡性腫瘤，則實施回盲部切除術(shù)；③若病變可切除但不具備術(shù)中快速冷凍病理檢查條件，無法除外惡性腫瘤可能，則實施右半結(jié)腸切除術(shù)。本組采取單純腹腔膿腫引流2例，回盲部切除2例，右半結(jié)腸切除7例。

需要提及的是，腹腔鏡探查術(shù)在外科急腹癥處理中具有創(chuàng)傷小、兼具診治雙重作用的優(yōu)點，值得推薦[21]。鑒于左、右結(jié)腸急診手術(shù)特點的不同，右結(jié)腸復(fù)雜性憩室炎若需切除腸段，建議盡量一期完成手術(shù)。本組1例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，其原因可能與其貽誤診治且基礎(chǔ)狀況欠佳有關(guān)，經(jīng)短期對癥治療較快痊愈。另外，參考文獻(xiàn)資料[22-23]和筆者臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)實施回盲部切除或右半結(jié)腸切除者，術(shù)后出現(xiàn)腹瀉或腸功能紊亂的概率較低，即使發(fā)生程度亦較輕且可經(jīng)飲食調(diào)節(jié)改善。本組隨訪無此類情況。

2.5誤診原因分析及防范措施 ①術(shù)后回顧，本組2例無回盲部異常，但主訴腹痛位置以及查體時壓痛點均偏高，復(fù)讀影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸內(nèi)側(cè)有片狀密度不均勻區(qū)，其內(nèi)存在的管腔樣結(jié)構(gòu)(憩室)因考慮為鄰近小腸而誤診。另有1例初診疑似闌尾炎，但臨床癥狀欠典型，呈間斷慢性鈍痛，腹部彩色多普勒超聲檢查始終未見闌尾增粗或糞石嵌頓，隨病情進(jìn)展右下腹?jié)u出現(xiàn)炎性腫塊，但接診醫(yī)生仍慣性思維簡單分析為闌尾炎所致而誤診。因此，對此類患者病史詢問要詳細(xì)，臨床資料分析要全面，并注重病情演變過程，對出現(xiàn)不明原因腹痛特別是病情有變或出現(xiàn)新發(fā)癥狀而無法合理解釋者，應(yīng)警惕罕見病可能。②老年患者對痛覺不敏感、機(jī)體反應(yīng)能力低，結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成臨床表現(xiàn)多不典型導(dǎo)致病情遷延，膿腫被包裹并機(jī)化，且常合并不同程度腸梗阻，易誤診為結(jié)腸癌。本組≥60歲者3例，其中2例存在上述情況，初次發(fā)病至末次就診間隔時間最長者達(dá)6個月，故臨床診治過程中應(yīng)對此加以警醒。③患者在急腹癥狀態(tài)下病情緊急或夜間就診，加之接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，僅滿足于單一癥狀診斷，未作深入病因分析，急于手術(shù)，診斷常過于草率，易造成誤診。本組4例誤診為闌尾周圍膿腫者就屬于此種情況。另外，本組誤診為結(jié)腸癌穿孔和(或)腸梗阻4例實施急診手術(shù)，術(shù)中由于條件所限無法區(qū)分病變良、惡性，故而導(dǎo)致局面尷尬或一時難以決斷。因此，對于醫(yī)技條件特別是術(shù)中快速冷凍病理檢查缺乏者，手術(shù)方案設(shè)計應(yīng)全方位多角度考慮，此種情況下右結(jié)腸憩室穿孔并腹腔膿腫形成以實施右半結(jié)腸切除為宜。④結(jié)腸憩室穿孔局部腸壁腫脹，隱藏在腸系膜側(cè)緣或有腸脂垂覆蓋的憩室不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)中常表現(xiàn)為腸系膜或腸脂垂腫脹，擠壓有渾濁炎性滲液，即使分離該處尋找病灶，大多仍以膿腫或液實相間的混合性腫塊形式呈現(xiàn)。本組3例結(jié)腸憩室較小且合并頓挫性穿孔，若非術(shù)中觀察闌尾炎癥與臨床表現(xiàn)不符，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸的潛在病灶，否則遺漏診斷，術(shù)后病情仍無法得到緩解，則會陷于被動甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，手術(shù)探查應(yīng)細(xì)致耐心，發(fā)現(xiàn)闌尾病變與術(shù)前預(yù)期不符時，需注意探查末段回腸和近端結(jié)腸，以免誤、漏診。