石皓天 王檀

摘 要：咳嗽本為常見小疾，但臨床久治不愈的咳嗽比比皆是，給患者造成很大困擾。吉林省名中醫(yī)王檀教授多年來對(duì)咳嗽發(fā)生的病因病機(jī)做了許多探討，提出“外感”與“內(nèi)傷”往往并存，通過嚴(yán)格謹(jǐn)慎地辨證，可采用溫肺、通腑等“多管齊下”的方法指導(dǎo)臨床，將經(jīng)典名方小青龍湯與枳實(shí)導(dǎo)滯丸化裁后組成青龍導(dǎo)滯湯治療“肺中寒飲，腸胃濕熱”證型的咳嗽療效顯著。

關(guān)鍵詞：咳嗽;肺中寒飲;腸胃濕熱

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2020）12-0238-02

《醫(yī)宗金鑒·咳嗽門》云：有聲曰咳有痰嗽，聲痰俱有咳嗽名[1]。現(xiàn)今多將咳、嗽二者統(tǒng)稱為咳嗽。外感后咳嗽本是常見病多發(fā)病，多易治，但往往因患者曾不留神醫(yī)藥，病時(shí)自行胡亂服藥遷延病期，或經(jīng)治醫(yī)生省疾問病之時(shí)務(wù)在口給，不辨脈證，縱然仿佛分了虛實(shí)而造成的失治誤治等諸多原因，導(dǎo)致病人罹患咳嗽之癥經(jīng)久不愈，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。王檀教授多年來對(duì)咳嗽發(fā)生的病因病機(jī)做了許多探討，提出“外感”與“內(nèi)傷”往往并存，通過嚴(yán)格謹(jǐn)慎地辨證，可采用溫肺、通腑等“多管齊下”的方法指導(dǎo)臨床，將經(jīng)典名方小青龍湯與枳實(shí)導(dǎo)滯丸化裁后組成青龍導(dǎo)滯湯治療“肺中寒飲，腸胃濕熱“證型的咳嗽，療效顯著。

1咳嗽的病因病機(jī)

“肺主氣，司呼吸”，其在宗氣作用下吸入自然界之清氣，與中焦化生之精微混合，充養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，再將五臟六腑四肢百骸能量代謝產(chǎn)生的濁氣中相對(duì)清輕的部分呼出體外。如若先天不足，抑或后天損傷導(dǎo)致肺氣虛弱，則肺的呼濁作用減弱，而五臟六腑四肢百骸仍在繼續(xù)發(fā)生代謝，并向肺傳輸濁氣，就會(huì)在肺部形成堆積。肺為相傅之官，為嬌臟，肺本身無陰無陽，無氣無血，全有賴于其他臟腑的供養(yǎng)，相反，如果其他臟腑先病，因?yàn)榉闻K嬌弱的特性，肺則受其病氣。肺喜清靜而惡抑郁，一旦堆積超過肺本身耐受程度，就會(huì)通過咳嗽的方式加速濁氣的排出。所以咳嗽實(shí)質(zhì)上是一種自身的保護(hù)反應(yīng)?？偟膩碚f，咳嗽的根本原因是肺氣不清，而咳嗽的目的是使之清。

2“肺中寒飲，腸胃濕熱”證的形成與診斷

因天氣過熱抑或過勞等因素導(dǎo)致肺氣虧耗在先，又由于季節(jié)多雨、貪涼飲冷或者抗生素的不合理使用導(dǎo)致寒飲伏肺。再因脾胃?jìng)陲嬍?，脾胃受困，腸胃濕氣過盛，陽明太陰不能得到肅降，進(jìn)而不能升清，在腸胃形成積滯，久則化為濕熱。本先有肺氣虧虛，虛者受之，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”[2]，腸胃濕濁通過經(jīng)絡(luò)連接上干于肺，從而形成了肺中寒飲與腸胃濕熱并存的證候。臨床診斷該證要點(diǎn)：患者咳嗽，遇涼冷為著，咯痰，質(zhì)稀，量多色白，呈泡沫狀，少數(shù)夾黃粘痰。胸悶氣短，畏寒怕熱兼見，四肢欠溫而潮濕。多不渴，伴有口干苦、口中異味，鼻咽不利。面色晦暗或?白，一部分患者顴面泛紅。大便多黏膩不爽。舌質(zhì)暗苔白根膩。脈多左浮弦右關(guān)尺滑數(shù)。而臨床患者有渴有不渴者，有便干有便溏者，臨床表現(xiàn)不一。其皆肺、腸胃之變候也，無絕對(duì)同樣之證。肺之津液不燥其玄府肌腠則不渴，燥之則渴。大腸燥氣不及則便溏，太過則便干。臨證隨其所變，脈證合參而出其對(duì)策方是不拘于止是而已。

3治法與方藥

王檀教授認(rèn)為可用溫肺蠲飲法化肺中寒飲，以通府導(dǎo)滯化積法來清泄腸胃濕熱，使肺臟本身恢復(fù)正常宣發(fā)肅降的生理功能，并消除腸胃“外部”環(huán)境導(dǎo)致肺氣不清的因素，咳嗽自然消失。王檀教授結(jié)合東北地區(qū)季節(jié)環(huán)境特點(diǎn)將小青龍湯合枳實(shí)導(dǎo)滯丸化裁而成青龍導(dǎo)滯湯。方藥組成：生麻黃10g，桂枝15g，干姜15g，細(xì)辛5g，姜半夏7g，白芍15g，五味子7g，炙甘草10g，枳實(shí)10g，黃連10g，神曲15g，生大黃15g，澤瀉10g，茯苓20g，生白術(shù)15g。方中麻黃、桂枝、甘草散在表之寒邪，干姜、半夏、細(xì)辛行肺中之水氣，白芍以和陰血，五味子味酸以收斂咳逆之肺氣。胃腸濕熱郁積，故以大黃、枳實(shí)攻而下之，黃連味苦寒清燥中焦之濕熱，神曲“化水谷，消積滯”[3]，茯苓、白術(shù)、澤瀉同用以健脾利濕。方中減掉了枳實(shí)導(dǎo)滯丸中的黃芩，因黃芩色青黃，黃入土金，青走肝膽，苦泄閉，枯似焦，寒瀉火，大瀉三焦之實(shí)火，于肺胃肝膽之力為多，影響小青龍湯在上焦的溫化之力，故去之[4]。

4驗(yàn)案舉隅

病例一：黃某，女，40歲，首診于2019年9月13日，主訴：干咳10d?，F(xiàn)病史：患者自述于10d前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，自行服用蛤蚧定喘丸4d，干咳癥狀稍緩解，現(xiàn)為尋求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療來我門診。現(xiàn)癥：干咳，口干，胸悶，活動(dòng)后喘促，前胸及后背疼痛，乏力，納可，夢(mèng)多，二便調(diào)。既往史：無。體格檢查：舌質(zhì)暗，苔白。脈左弦細(xì)，右寸浮而細(xì)數(shù)關(guān)尺沉細(xì)數(shù)。輔助檢查：未查。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：肺中寒飲，腸胃濕熱。治法：溫肺化飲，除濕導(dǎo)滯。處方：炙麻黃10g，白芍15g，桂枝15g，干姜15g，細(xì)辛5g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，枳實(shí)10g，黃連10g，茯苓30g，炒白術(shù)20g，神曲15g，生大黃15g，5付水煎服。2019年9月21日復(fù)診現(xiàn)癥：接觸異味后、言多易咳，偶咯少量白色泡沫痰，咽喉不利，納可，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白，脈左沉細(xì)右關(guān)略滑。處方：烏梅20g，桂枝15g，黑順片10g（先煎），干姜15g，細(xì)辛5g，川椒7g，黃連7g，黃柏5g，當(dāng)歸10g，生曬參10g，訶子10g，百部15g，射干10g，7付水煎服。

按：該患者以干咳為主證，故診斷為咳嗽。因肺有伏飲，氣化不行故干咳、胸悶、活動(dòng)后喘促。胸背為心肺所主之位，寒飲阻肺，陽氣失于布散則胸背疼痛。濕熱郁積腸胃，脾失健運(yùn)，擾動(dòng)心火故乏力多夢(mèng)。而左脈弦細(xì)，弦為飲，細(xì)為虛，右脈寸浮尺沉為表里皆病，細(xì)數(shù)為濕熱之象。故處以青龍導(dǎo)滯湯方。二診，脈沉為三陰經(jīng)虛冷，右關(guān)滑為胃中郁火，首診脈證不現(xiàn)，患者肝脾腎三陰的虛冷狀態(tài)顯露出來，故采用烏梅丸方化裁，根據(jù)脈證隨證治之。

病例二：劉某，女，65歲，首診于2018年11月23日，主訴：間發(fā)性咳嗽30年，加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自述30年前感冒后咳嗽，后服中藥好轉(zhuǎn)，但每逢入冬降溫之后極易出現(xiàn)咳嗽，1年前咳嗽加重而來診。平素畏寒，晨起咯清痰，量少，后背惡寒，脫發(fā)，納可，眠可，大便不成形，小便正常。查體：舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：肺中寒飲，腸胃濕熱。治法：溫肺化飲，除濕導(dǎo)滯。處方：生麻黃10g，白芍30g，桂枝15g，干姜10g，細(xì)辛3g，姜半夏7g，炙甘草10g，五味子7g，生石膏40g（先煎），黃連10g，枳實(shí)10g，茯苓30g，生白術(shù)20g，神曲15g，生大黃15g，5付水煎服。復(fù)診：2018年11月30日 現(xiàn)癥：咳嗽減輕，少痰，口干，鼻癢，背涼，納可，眠可，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)紅苔白，脈左沉弱右寸關(guān)滑。處方于前方中去生大黃、黃連;加竹茹20g，7付水煎服。

按：此患者以咳嗽為主證，故辨為咳嗽。蓋肺主氣，行榮衛(wèi)，布津液。如肺中虛冷，則衛(wèi)氣防御外邪能力減弱，冬日寒風(fēng)凜冽，故其入冬即咳。舌暗苔白膩為寒瘀濕熱兼雜之象。脈弦為飲，滑為濕熱。脈證相符，故首診于青龍導(dǎo)滯湯中加石膏以清肺熱，白芍用量翻倍至30g以平肝氣。二診脈證熱象大減，但肺中仍略有痰熱，故去除大黃、黃連，加竹茹以化痰止咳。

5 結(jié)語

在東北地區(qū)，“肺中寒飲，腸胃濕熱”證是咳嗽的常見證型，該證型咳嗽的產(chǎn)生和飲食習(xí)慣生活習(xí)慣密切相關(guān)，醫(yī)者參贊化育，動(dòng)關(guān)生死，其術(shù)也仁，其任也重，其行艱，其致罪也易。通過審慎的辨證，青龍導(dǎo)滯湯加減對(duì)此證型的咳嗽具有良好的治療效果。而在為患者提供方藥治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行飲食上和生活上的指導(dǎo)也是治病的重要一環(huán)。作為一名年輕醫(yī)生，在學(xué)習(xí)前輩們醫(yī)術(shù)的同時(shí)，更要學(xué)習(xí)前輩們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，培養(yǎng)濟(jì)世救人的慈悲胸懷。

參考文獻(xiàn)

[1] （清）吳謙撰，魯兆麟點(diǎn)校.醫(yī)宗金鑒[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.

[2] 田代華整理.靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3] （清）吳儀洛輯.本草從新[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990.

[4] 趙桐.《本草經(jīng)述義》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.