韋武芝 呂文強(qiáng)

【摘要】 目的 分析胸腔鏡在肋骨骨折并血?dú)庑刂委熤械呐R床應(yīng)用效果。方法 70例肋骨骨折并血?dú)庑鼗颊撸?采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組35例。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 觀察組實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。比較兩組手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用， 治療前后視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平， 患者治療滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組手術(shù)出血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組， 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平均較治療前改善， 且觀察組視覺模擬評(píng)分（3.56±0.12）分低于對(duì)照組的（4.52±0.34）分， 血氧分壓水平（95.19±2.35）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）高于對(duì)照組的（90.14±2.12）mm Hg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療滿意度94.29%， 高于對(duì)照組的74.29%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）， 低于對(duì)照組的25.71%（9/35）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡在肋骨骨折并血?dú)庑刂委熤械呐R床應(yīng)用效果確切， 可減少手術(shù)的創(chuàng)傷， 減少并發(fā)癥， 更好減輕患者痛苦和改善生命體征， 縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡;肋骨骨折并血?dú)庑?臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.006

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical effect of thoracoscopy in rib fracture complicated with blood pneumothorax. Methods ? A total of 70 cases of rib fracture complicated with blood pneumothorax were divided into observation group and control group according to random numerical table， with 35 cases in each group. The control group was treated with traditional thoracotomy， and the observation group was treated with thoracoscopic surgery. The amount of intraoperative hemorrhage， incision length， surgery time， hospitalization time， hospitalization costs， visual analogue scale score and blood oxygen partial pressure before and after treatment， treatment satisfaction and incidence of complications were compared between the two groups. Results ? The amount of intraoperative hemorrhage， hospitalization costs of the observation group was less than that of the control group， and incision length， surgery time， hospitalization time were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， visual analog scale score and blood oxygen partial pressure of the two groups were better than those before treatment， and the visual analog scale score （3.56±0.12） points was lower than （4.52±0.34） points of the control group， and blood oxygen partial pressure （95.19±2.35） mm Hg ?（1 mm Hg=0.133 kPa） was higher than （90.14±2.12） mm Hg of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment satisfaction rate 94.29% of the observation group was higher than 74.29% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the observation group 5.71%（2/35） was lower than 25.71% （9/35） of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Application of thoracoscopy shows affirmative effect in rib fractures with hematopneumothorax， which can reduce surgical trauma， reduce complications， better alleviate patient pain and improve vital signs， and shorten hospitalization time.

【Key words】 Thoracoscopy; Rib fracture complicated with blood pneumothorax; Clinical application

在臨床上， 胸部創(chuàng)傷已成為常見的創(chuàng)傷性疾病之一。胸部創(chuàng)傷患者會(huì)伴有不同程度的不良反應(yīng)， 其中創(chuàng)傷性血?dú)庑厥禽^嚴(yán)重的并發(fā)癥， 可導(dǎo)致胸痛、胸悶、呼吸困難。它甚至對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此， 該病具有高死亡率的特點(diǎn)， 一直是醫(yī)學(xué)界集中研究攻關(guān)的難題。在傳統(tǒng)的治療過程中， 常采用開胸治療， 但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大， 患者在治療過程中會(huì)遭受很大程度的疼痛， 這就增加了治療的難度。40%～60%的胸部創(chuàng)傷患者伴有肋骨骨折， 肋骨骨折往往會(huì)產(chǎn)生氣胸或血?dú)庑兀?多處肋骨骨折會(huì)導(dǎo)致特定的軟化， 形成漂浮的胸壁， 稱為連枷胸， 會(huì)嚴(yán)重影響呼吸機(jī)的循環(huán)功能[1]。根據(jù)肋骨骨折并血?dú)庑氐牟∈泛蜕磉^程， 如何穩(wěn)定軟化的胸壁是連枷胸治療的關(guān)鍵步驟， 而手術(shù)方式的選擇可影響治療的效果。本研究分析了胸腔鏡在肋骨骨折并血?dú)庑刂委熤械呐R床應(yīng)用效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2018年1月～2020年1月收治的70例肋骨骨折并血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉?duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組， 每組35例。對(duì)照組男23例， 女12例;年齡21～78歲， 平均年齡（36.55±13.82）歲;胸腔積血231～712 ml， 平均積血（612.24±127.08）ml。觀察組男24例， 女11例;年齡21～78歲， 平均年齡（36.21±13.93）歲;胸腔積血232～710 ml， 平均積血（612.11±126.71）ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肋骨骨折并血?dú)庑卦\斷標(biāo)準(zhǔn);②對(duì)本研究方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;③合并凝血功能障礙;④合并精神疾病;⑤合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病;⑥手術(shù)禁忌。

1. 2 方法 對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 采用雙腔氣管插管麻醉， 健側(cè)臥位， 肋間斜切口， 切開皮膚及肌層， 入胸， 切開探查肋骨， 直視下觀察肺裂傷灶， 修補(bǔ)縫合， 探查骨折端， 復(fù)位并內(nèi)固定， 吸痰、膨脹肺試漏， 仔細(xì)檢查后沖洗胸腔， 放置胸管引流， 逐層縫合切口。

觀察組實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。在單肺通氣條件下， 將觀察孔放置于患側(cè)腋中線第7～8肋間， 放置胸腔鏡， 探查骨折斷端， 沿肋骨骨折處取斜切口， 切開皮膚、肌層， 顯露骨折斷端， 在肋骨骨折附近肋間隙取3～4 cm切口， 探查胸腔， 清除血凝塊和胸腔積液， 判斷肺損傷程度。修補(bǔ)縫合， 骨折復(fù)位內(nèi)固定， 檢查內(nèi)固定物無松動(dòng)， 吸痰、膨脹肺， 檢查肺表面無明顯漏氣、固定部位無活動(dòng)性出血， 沖洗胸腔， 通過鏡孔放置胸腔引流管， 逐層縫合胸壁切口。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療前后患者視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平、患者對(duì)治療的滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。滿意度判定標(biāo)準(zhǔn)：滿意：切口愈合良好， 無出現(xiàn)并發(fā)癥;比較滿意：生命體征改善， 切口愈合情況較好， 但出現(xiàn)較輕的并發(fā)癥;不滿意：手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除不滿意率計(jì)算患者對(duì)治療的滿意度。滿意度=滿意率+比較滿意率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組手術(shù)出血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組， 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平比較 治療前， 兩組患者視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組視覺模擬評(píng)分、血?dú)夥謮核骄^治療前改善， 且觀察組視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組， 血氧分壓水平高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意度94.29%， 高于對(duì)照組的74.29%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）， 低于對(duì)照組的25.71%（9/35）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肋骨骨折并血?dú)庑厥桥R床上一種嚴(yán)重而難于處理的胸部創(chuàng)傷， 常合并廣泛肺挫裂傷， 引起血胸、氣胸、血?dú)庑兀?危及患者生命[2]。肋骨骨折并血?dú)庑貞?yīng)積極抵抗休克， 確保呼吸道通暢。最重要的是恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性， 處理胸內(nèi)出血和肺破裂。以往肋骨骨折并血?dú)庑囟嗖捎眯夭客夤潭ǎ?傳統(tǒng)治療方法有胸帶加壓固定、牽引固定、氣管插管機(jī)械正壓通氣固定等聯(lián)合胸腔閉式引流。這種傳統(tǒng)保守治療病程長(zhǎng)， 骨折穩(wěn)定性差， 難以恢復(fù)正常呼吸， 生活質(zhì)量差， 痛苦大， 容易導(dǎo)致呼吸道痰液積聚， 容易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。骨折愈合后， 胸壁隆起、塌陷、變形， 導(dǎo)致呼吸功能永久性下降、頑固性胸痛等。

近年來， 隨著內(nèi)固定設(shè)備的不斷完善， 外科內(nèi)固定治療連枷胸已成為一種趨勢(shì)， 越來越趨向于簡(jiǎn)化操作和微創(chuàng)。傳統(tǒng)開胸術(shù)需要切開肋間間隙， 創(chuàng)傷大， 術(shù)后疼痛嚴(yán)重， 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多， 術(shù)后康復(fù)及護(hù)理難度大， 尤其是老年人和既往肺部疾病患者， 它更有可能引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥[3， 4]。

電視胸腔鏡具有微創(chuàng)、手術(shù)視野范圍大、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)， 有利于探查止血、肺修補(bǔ)、膈肌修復(fù)等。電視胸腔鏡手術(shù)痛苦小， 并發(fā)癥少。手術(shù)中切口長(zhǎng)度和肋間開口都很小， 患者疼痛較輕[5， 6]。以往多將開胸手術(shù)運(yùn)用于患者， 雖然可以清除胸腔積液和血塊， 但開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大， 不利于術(shù)后康復(fù)。電視胸腔鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)， 在胸部疾病的診斷和治療中具有重要意義， 對(duì)創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊邔?shí)施電視胸腔鏡手術(shù)， 只需1個(gè)觀察孔和1個(gè)小切口即可探查治療胸部損傷， 清晰的手術(shù)視野也能使手術(shù)更加準(zhǔn)確， 不會(huì)對(duì)周圍器官組織造成太大損傷， 術(shù)中清除積血、積液， 采用電凝、超聲刀或縫合止血[7， 8]。

胸腔鏡輔助內(nèi)固定是微創(chuàng)手術(shù)， 可以代替大部分常規(guī)的開胸手術(shù)。肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)， 借助電視胸腔鏡可以擴(kuò)大手術(shù)視野， 操作方便， 使病灶更好地暴露， 有利于減少肌肉的損傷， 避免損傷患者其他組織， 減少術(shù)后失血， 促進(jìn)肺恢復(fù)， 降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率， 加快了手術(shù)進(jìn)程， 手術(shù)效果理想， 縮短了手術(shù)時(shí)間和胸痛緩解時(shí)間[7， 8]。電視胸腔鏡可以同時(shí)從胸腔和胸壁定位骨折[9-11]。增加了定位精度， 盡量避免切口盲目延伸。它可以減少對(duì)患者生理屏障的損害。開胸探查需要常規(guī)撐開肋骨， 易造成繼發(fā)性損傷， 甚至可能導(dǎo)致醫(yī)源性肋骨骨折。需要注意的是， 手術(shù)對(duì)麻醉和操作者操作要求較高， 需要醫(yī)生熟練掌握雙腔支氣管插管、單肺通氣等操作[12-14]。

本研究的結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)出血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組視覺模擬評(píng)分、血氧分壓水平均較治療前改善， 且觀察組視覺模擬評(píng)分低于對(duì)照組， 血氧分壓水平高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療滿意度94.29%， 高于對(duì)照組的74.29%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）， 低于對(duì)照組的25.71%（9/35）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 胸腔鏡在肋骨骨折并血?dú)庑刂委熤械呐R床應(yīng)用效果確切， 可減少手術(shù)的創(chuàng)傷， 減少并發(fā)癥， 更好減輕患者痛苦和改善生命體征， 縮短住院時(shí)間。

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[收稿日期：2020-06-19]