王新軍 李 紅

(山東大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)老齡化態(tài)勢(shì)加劇，據(jù)聯(lián)合國(guó)最新的中死亡率預(yù)測(cè)表明，中國(guó)老齡化程度不斷加深，上升速度較快；中國(guó)的老齡化程度(65歲及以上老年人口比重)將由2030年的16.9%上升至2050年的26.1%。老齡化可能會(huì)引發(fā)一系列社會(huì)問(wèn)題，其中，老年群體失能數(shù)量的快速增加受到了國(guó)家和社會(huì)的密切關(guān)注。研究表明，中國(guó)失能老人的數(shù)量將由2014年的0.826億人增長(zhǎng)至2020年的1.126億人(1)胡宏偉、李延宇、張瀾：《中國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求評(píng)估與預(yù)測(cè)》，《中國(guó)人口科學(xué)》2015年第3期。。失能老年人除了需要人員照顧以維持日常生活活動(dòng)能力以外，還有一個(gè)特別突出的問(wèn)題是其心理健康堪憂?；贑HARLS 2013年和2015年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，失能老年人的精神抑郁程度以及發(fā)生抑郁的可能性均高于非失能老年人，約有53.8%的失能老年人有抑郁癥狀。老年人抑郁會(huì)帶來(lái)眾多危害：一是它會(huì)導(dǎo)致老年人的儲(chǔ)蓄減少同時(shí)增加他們的醫(yī)療成本(2)Unützer J et al., “Depressive symptoms and the cost of health services in HMO patients aged 65 years and older: a 4-year Prospective study”, in Jama, vol.277(1997), pp.1618-1623.；有研究表明，發(fā)生抑郁的老年人的醫(yī)療費(fèi)用是普通老年人的1.5倍(3)Simon G et al., “Health care costs associated with depressive and anxiety disorders in primary care”, in American Journal of Psychiatry, vol.152(1995), pp.352-357.，存在精神健康問(wèn)題使得老年人持有退休賬戶的可能性下降24.7%(4)Bogan V L, Fertig A R, “Mental health and retirement savings: Confounding issues with compounding interest”, in Health Economics, vol.27(2018), pp.404-425.。二是它會(huì)加速老年人的失能過(guò)程；有研究表明，先前患有抑郁癥至少會(huì)在一定程度上導(dǎo)致老年人自理能力喪失進(jìn)程加快。因此，對(duì)于失能老年人心理健康的影響因素進(jìn)行深入剖析至關(guān)重要。

CHARLS 2013和2015的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，中國(guó)失能老年人中有60.8%接受家庭護(hù)理，只有0.7%的老年人依靠正式護(hù)理服務(wù)，還有38.5%的比例無(wú)人護(hù)理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大會(huì)逐步改變失能老年人的護(hù)理結(jié)構(gòu)，2020年5月6日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》中提出擴(kuò)充北京市石景山區(qū)、天津市等14個(gè)城市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的新試點(diǎn)地區(qū)，試點(diǎn)期限為2年，由于政策的滯后效應(yīng)，家庭護(hù)理作為失能老人的主要護(hù)理方式將在短期內(nèi)保持不變。家庭護(hù)理能否改善失能老年人的心理健康，失能老年人由哪個(gè)家庭成員來(lái)照顧會(huì)更好，國(guó)家在設(shè)置長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策時(shí)應(yīng)如何傾斜才能最大程度地保障失能老年人的福利，這一系列問(wèn)題的回答對(duì)于我國(guó)合理安排失能老人護(hù)理方式以及實(shí)現(xiàn)健康老齡化具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于家庭護(hù)理與失能老年人心理健康的影響分析呈現(xiàn)出將兩者割裂的狀態(tài)，要么僅僅關(guān)注家庭護(hù)理，要么只考慮老年人心理健康的影響因素，很少有學(xué)者將二者關(guān)聯(lián)起來(lái)進(jìn)行分析，因此，對(duì)于家庭護(hù)理與失能老年人心理健康影響的研究還存在較大的提升空間。部分學(xué)者關(guān)注失能老年人的護(hù)理安排，僅僅從成本上分析家庭護(hù)理供給的好處(5)參見(jiàn)林莞娟、王輝、鄒振鵬：《中國(guó)老年護(hù)理的選擇：非正式護(hù)理抑或正式護(hù)理——基于CLHLS和CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2014年第3期；陽(yáng)義南：《照護(hù)還是醫(yī)療：老年人健康支出的產(chǎn)出效率比較》，《統(tǒng)計(jì)研究》2016年第7期；黃楓、傅偉：《政府購(gòu)買(mǎi)還是家庭照料?——基于家庭照料替代效應(yīng)的實(shí)證分析》，《南開(kāi)經(jīng)濟(jì)研究》2017年第1期等。，但忽略了失能老年人的心理健康問(wèn)題。另外一部分學(xué)者主要從社會(huì)保險(xiǎn)、戶口類別、社會(huì)支持和居住安排等方面對(duì)影響老年人健康的因素進(jìn)行分析。相對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)于農(nóng)村老年人心理健康的促進(jìn)作用更大(6)周欽、蔣煒歌、郭昕：《社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民心理健康的影響——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《中國(guó)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題》2018年第5期。；相對(duì)于農(nóng)村老年人，城鎮(zhèn)老年人的心理健康水平較高(7)李建新、李春華：《城鄉(xiāng)老年人口健康差異研究》，《人口學(xué)刊》2014年第5期。。另外，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)與子女同住進(jìn)而獲得的生活照料和情感支持能夠改善老年人的心理健康水平(8)參見(jiàn)陶裕春、申昱：《社會(huì)支持對(duì)農(nóng)村老年人身心健康的影響》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2014年第3期；杜旻：《社會(huì)支持對(duì)老年人心理健康的影響研究》，《人口與社會(huì)》2017年第4期等。、提高老年人的身體健康水平(9)鄭志丹、鄭研輝：《社會(huì)支持對(duì)老年人身體健康和生活滿意度的影響——基于代際經(jīng)濟(jì)支持內(nèi)生性視角的再檢驗(yàn)》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2017年第4期。；還有學(xué)者以喪偶老年人為研究對(duì)象進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)與子孫同住不利于他們的心理健康(10)參見(jiàn)葉欣：《中國(guó)喪偶老年人居住安排對(duì)心理健康的影響研究——基于CHARLS 2015全國(guó)追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，《人口與發(fā)展》2018年第5期;陳光燕、司偉：《居住方式對(duì)中國(guó)農(nóng)村老年人健康的影響——基于CHARLS追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證研究》，《華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2019年第5期。。

國(guó)外學(xué)者的研究成果與國(guó)內(nèi)部分研究成果具有一定的相通之處。由于居家護(hù)理具有低成本優(yōu)勢(shì)，很多學(xué)者探討政策傾斜對(duì)于居家護(hù)理使用數(shù)量的影響作用，致力于從政府資助角度引導(dǎo)失能老年人更多地使用居家護(hù)理服務(wù)，主要的研究成果可以分為以下兩個(gè)方面。

1.公共資助與老年人居住安排或者護(hù)理安排

Pezzin 等研究由政府提供補(bǔ)助的居家護(hù)理服務(wù)能否替代家庭護(hù)理服務(wù)，結(jié)果表明對(duì)于未婚者而言，政府對(duì)于居家護(hù)理提供資助能夠小幅度地減少家庭護(hù)理服務(wù)的使用(11)Pezzin L E et al., “Does Publicly Provided Home Care Substitute for Family Care? Experimental Evidence with Endogenous Living Arrangements” ,in The Journal of Human Resources,vol.31(1996),pp.650-676.。Pezzin 和 Schone將非正式照料者設(shè)定為女兒，探討代際共居、女兒勞動(dòng)力供給與非正式護(hù)理之間的關(guān)系，研究表明代際共居對(duì)體弱的老年父母而言是一種重要的獲得照料的方式；另外，通過(guò)模擬計(jì)算發(fā)現(xiàn)，政府對(duì)居家護(hù)理資助的增多會(huì)降低代際共居的可能性，同時(shí)增加父母獨(dú)立生活的可能性。(12)Pezzin L E, Schone B S, “Intergenerational Household Formation, Female Labor Supply and Informal Caregiving: A Bargaining Approach”, in The Journal of Human Resources, vol.34(1999), pp.475-503.Rice 等在理論模型部分，將父母的身體健康作為正式護(hù)理、非正式護(hù)理以及老年人失能程度的函數(shù)，主要探究三種醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)于老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可得性以及使用數(shù)量的影響，研究表明，醫(yī)療補(bǔ)助用于社區(qū)護(hù)理這一政策的實(shí)施使得老人獲得護(hù)理服務(wù)的可能性、護(hù)理的總小時(shí)數(shù)以及獲得正式護(hù)理服務(wù)的比例均得到增加。(13)Rice J B et al., “A comparative analysis of Medicaid long-term care policies and their effects on elderly dual enrollees”, in Health Economics, vol.18(2009), pp.275-290.以上研究表明，政府對(duì)于某種護(hù)理方式提供資助能夠增加這種護(hù)理服務(wù)的使用數(shù)量，但此部分的內(nèi)容重點(diǎn)在于解讀政府資助政策帶來(lái)的導(dǎo)向效應(yīng)和替代效應(yīng)，并沒(méi)有涉及失能老年人心理健康的福利領(lǐng)域研究。

2.公共資助、護(hù)理安排與老年健康

Stable等研究對(duì)居家護(hù)理進(jìn)行公共資助后護(hù)理方式的變動(dòng)對(duì)老年人自評(píng)健康的影響作用(14)Stabile M et al., “Household responses to public home care programs”, in Journal of Health Economics, vol.25(2006), pp.674-701.，但自評(píng)健康這一指標(biāo)并不能準(zhǔn)確體現(xiàn)失能老年人心理健康的變動(dòng)情況。Byrne 等建立博弈論模型并基于美國(guó)數(shù)據(jù)對(duì)老年人護(hù)理結(jié)構(gòu)的安排和選擇進(jìn)行了研究，研究表明正式護(hù)理和非正式護(hù)理對(duì)老年人的健康質(zhì)量具有較小的正向影響，由成年子女提供的非正式護(hù)理比正式護(hù)理的健康產(chǎn)出要高。(15)Byrne D et al., “formal home health care, informal care, and family decision making” ,in International Economic Review,vol.50(2009),pp.1205-1242.對(duì)于健康質(zhì)量，選取的指標(biāo)是“老年人上周生活是否愉快”，由于這一變量比較單一，很難綜合衡量老年人的心理健康狀況。

綜上所述，關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理與老年人健康的研究成果仍較少，雖然部分文獻(xiàn)建立了護(hù)理與健康的理論模型，但都理所當(dāng)然地認(rèn)定護(hù)理與健康是正相關(guān)關(guān)系，而這一關(guān)系在實(shí)證領(lǐng)域也未得到較廣泛的證明和討論。鮮有學(xué)者對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理與老年人心理健康的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證分析，選取的數(shù)據(jù)不夠廣泛，單一截面數(shù)據(jù)的使用沒(méi)有應(yīng)用面板數(shù)據(jù)得到的結(jié)論具有說(shuō)服力。因此，通過(guò)對(duì)于目前的研究成果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有結(jié)論還難以判斷家庭護(hù)理對(duì)中國(guó)失能老年人心理健康的影響。

三、數(shù)據(jù)和變量處理

(一)數(shù)據(jù)處理

本文使用的數(shù)據(jù)是中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)的英文全稱為China Health and Retirement Longitudinal Study，簡(jiǎn)稱CHARLS。該數(shù)據(jù)調(diào)查廣泛，涉及全國(guó)28個(gè)省、市以及自治區(qū)的年齡在45歲以上的中老年人口。

本文選取最新的兩期數(shù)據(jù)對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理和失能老年人心理健康之間的關(guān)系進(jìn)行分析，在提取關(guān)鍵變量之后，得到2013年的所有樣本數(shù)據(jù)為10595人，2015年的所有樣本數(shù)據(jù)為12054人，2013年和2015年兩期面板數(shù)據(jù)原始樣本為22649人。本文的研究對(duì)象為失能老年人的心理健康狀況，因此在樣本篩選階段，首先選取的是樣本中的失能人群，對(duì)于失能人群的定義為老年人至少存在一項(xiàng)日?；顒?dòng)或者工具性日?；顒?dòng)在無(wú)人幫助的情況下無(wú)法獨(dú)立完成。對(duì)于這一條件進(jìn)行篩選后，樣本大幅度減少，剩余樣本為4512人。由于研究對(duì)象為老年人，需要進(jìn)一步對(duì)樣本進(jìn)行選取。為了更大程度地保留樣本，本文選取60歲以上的老年人作為研究對(duì)象，最終剩余樣本為4097人。

(二)變量設(shè)置

1.被解釋變量

本文的被解釋變量有兩個(gè)：失能老年人的精神抑郁程度以及發(fā)生抑郁的可能性。關(guān)于失能老年人心理健康指標(biāo)的計(jì)算，依據(jù)的是流調(diào)中心抑郁量表(the center for Epidemiologic-al Study Depression Scale，簡(jiǎn)稱CES-D)，該量表在心理健康領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用(16)Gardner J, Oswald A J, “Money and mental wellbeing: A longitudinal study of medium-sized lottery wins”, in Journal of Health Economics, vol.26(2007), pp.49-60;Lei X Y et al., “Depressive symptoms and SES among the mid-aged and elderly in China: Evidence from the China Health and Retirement Longitudinal Study national baseline”, in Social Science & Medicine, vol.120(2014), pp.224-232;Qin X Z et al., “The prevalence of depression and depressive symptoms among adults in China: Estimation based on a National Household Survey”, in China Economic Review, vol.51(2018), pp.271-282.。

CHARLS針對(duì)老年人抑郁狀況的抑郁調(diào)查量表共涉及10個(gè)問(wèn)題，主要針對(duì)老年人過(guò)去一周的精神表現(xiàn)。其中，有八個(gè)問(wèn)題針對(duì)老年人的消極情緒，另外兩個(gè)針對(duì)老年人的積極情緒。每個(gè)問(wèn)題都有四個(gè)選項(xiàng)，以老年人對(duì)應(yīng)情緒累積的天數(shù)為分割依據(jù)，分別是：很少或者根本沒(méi)有(<1天)、不太多(1—2天)、有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間(3—4天)、大多數(shù)的時(shí)間(5—7天)。對(duì)于這四個(gè)選項(xiàng)分別賦值為0分、1分、2分和3分(積極情緒對(duì)應(yīng)選項(xiàng)賦分方向相反)。為了得到老年人整體的精神抑郁程度，對(duì)于這10個(gè)問(wèn)題的得分進(jìn)行加總，就得到一個(gè)全面衡量老年人抑郁程度的指標(biāo)，該指標(biāo)的取值范圍為0—30分，分值越大表明老年人的抑郁程度越高、心理健康水平越差。

除了老年人的精神抑郁程度需要得到關(guān)注之外，老年人發(fā)生抑郁的可能性也是重點(diǎn)分析的對(duì)象。抑郁癥狀的劃分依據(jù)基于Andresen 等提出的以CES-D=10分為劃分標(biāo)準(zhǔn)，得分10分以上表明老年人存在抑郁癥狀，10分以下表示老年人沒(méi)有發(fā)生抑郁的傾向(17)Andresen E M, Malmgren J A, Carter W B, et al., “Screening for Depression in Well Older Adults: Evaluation of a Short Form of the CES-D”, in American Journal of Preventive Medicine, vol.10(1994), pp.77-84.。失能老年人發(fā)生抑郁被賦值為1，沒(méi)有抑郁現(xiàn)象被賦值為0。

2.核心自變量

核心自變量指的是失能老年人的護(hù)理模式。遵循以往研究的表述，將失能老年人的護(hù)理模式分為非正式護(hù)理與正式護(hù)理。通過(guò)CHARLS數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)失能老年人主要的護(hù)理模式仍以非正式護(hù)理為主，約占60.8%，正式護(hù)理的樣本占比0.7%，無(wú)人護(hù)理的樣本為38.5%。由于正式護(hù)理的樣本較少，針對(duì)正式護(hù)理對(duì)于失能老年人心理健康的影響研究沒(méi)有意義，因此，關(guān)注點(diǎn)主要在于家庭成員提供的非正式護(hù)理。因此，針對(duì)非正式護(hù)理進(jìn)行更精細(xì)的分類來(lái)研究老年人護(hù)理模式與心理健康的關(guān)系更具現(xiàn)實(shí)意義。

3.控制變量

失能老年人的心理健康除了受家庭護(hù)理的影響以外，還有一些需要重點(diǎn)考慮的變量(18)主要包括失能老年人的年齡、性別、女兒數(shù)量、子女的經(jīng)濟(jì)支持、子女與父母的交流頻率、日?；顒?dòng)能力輕度受限個(gè)數(shù)、日常活動(dòng)能力重度受限個(gè)數(shù)、工具性日常活動(dòng)能力輕度受限個(gè)數(shù)、工具性日?；顒?dòng)能力重度受限個(gè)數(shù)、有無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)、是否與配偶同住以及城市戶口。。子女與父母的交流頻率選取和老人聯(lián)系最為密切的孩子與老人的聯(lián)系密切程度，聯(lián)系頻率的大小直接決定這個(gè)孩子對(duì)于老人的關(guān)切程度。定義三個(gè)層次：子女與父母的交流至多每六個(gè)月一次，取值為1；子女與父母的交流至少每三個(gè)月一次，取值為2；子女與父母的交流至少每周一次，取值為3。交流頻率取值越大說(shuō)明子女與老年人的聯(lián)系越密切。

日常活動(dòng)能力輕度受限的定義為：在問(wèn)到失能老年人日?；顒?dòng)能力時(shí)，如老年人穿衣服是否有困難？老年人的回答是：有困難，需要幫助。相應(yīng)的日?；顒?dòng)能力重度受限定義為：在問(wèn)到失能老年人日常活動(dòng)能力時(shí)，老年人的回答是：無(wú)法完成。工具性日?；顒?dòng)能力輕度受限定義為：在問(wèn)到失能老年人工具性日?；顒?dòng)能力時(shí)，老年人的回答是：有困難，需要幫助。相應(yīng)的工具性日?；顒?dòng)能力重度受限定義為：在問(wèn)到失能老年人工具性日常活動(dòng)能力時(shí)，老年人的回答是：無(wú)法完成。為了表達(dá)上的簡(jiǎn)潔，我們將日?；顒?dòng)能力輕重度受限個(gè)數(shù)分別記為ADL輕度受限和ADL重度受限，將工具性日?；顒?dòng)能力輕重度受限個(gè)數(shù)分別記為IADL輕度受限和IADL重度受限。

4.其他變量

除了經(jīng)常用到的上述控制變量以外，同時(shí)把老年人有沒(méi)有子女考上大學(xué)、子女中有沒(méi)有大齡未婚者(19)男28歲以上、女25歲以上沒(méi)有結(jié)婚或處于離婚喪偶狀態(tài)均視為大齡未婚子女。以及老年人在CHARLS問(wèn)卷調(diào)查時(shí)由于自身失能原因有沒(méi)有尋求代理人來(lái)回答問(wèn)題作為其他控制變量。對(duì)于大多數(shù)中國(guó)老年人而言，兒女順利成家立業(yè)能夠減輕老年人的精神負(fù)擔(dān)；相反，大齡未婚子女的存在會(huì)加重老年人的精神負(fù)擔(dān)。

在CHARLS問(wèn)卷調(diào)查“身體功能障礙以及輔助者”這一部分內(nèi)容時(shí)，部分老年人由于身體障礙或者精神障礙會(huì)選擇完全請(qǐng)人代填的方式。因此，代理人這個(gè)變量本身很有可能會(huì)影響老年人的心理健康。另外需要關(guān)注的一點(diǎn)是代理人在回答問(wèn)題時(shí)可能會(huì)有失偏頗，代理人的存在可能會(huì)影響整個(gè)實(shí)證分析結(jié)果的有效性，但如果將代理人的樣本全部刪除會(huì)損失70%的樣本。因此，為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，在實(shí)證分析部分，首先會(huì)對(duì)所有樣本進(jìn)行回歸，文中后半部分會(huì)去掉代理人的樣本進(jìn)行穩(wěn)健性分析。

(三)描述性統(tǒng)計(jì)分析

經(jīng)過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)分析，可以看出失能老年人的一些個(gè)體特征：他們的平均抑郁得分為11.34，呈現(xiàn)出輕度抑郁的狀態(tài)；3502個(gè)樣本中有53.8%的失能老年人有抑郁的癥狀；在護(hù)理模式選擇方面：老年人中使用正式護(hù)理的占比較少，只有0.7%的老年人依靠正式護(hù)理服務(wù)。大多數(shù)老年人會(huì)得到來(lái)自家庭的照料服務(wù)，有60.8%的老年人使用了非正式護(hù)理服務(wù)。所選樣本中女性的比例為61.1%，女性略大于男性，老年人的平均年齡為75歲，有33.2%老年人擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)，52.4%的失能老年人與配偶同住，大部分失能老年人選擇了代理人填寫(xiě)問(wèn)卷，比例達(dá)到了70%，約有17%的失能老年人為城市戶口。ADL輕、重度受限均值分別為0.347和0.274，總和為0.621，這說(shuō)明失能老年人日常生活活動(dòng)受限的平均個(gè)數(shù)小于1，這意味著大部分老年人日常生活活動(dòng)能力較好。IADL輕、重度受限均值分別為0.51和1.4，總和為1.91，這說(shuō)明失能老年人工具性日?；顒?dòng)能力較差，六項(xiàng)工具性日常生活活動(dòng)中接近兩項(xiàng)在完成方面有困難并且至少有一項(xiàng)是無(wú)法完成的。另外，從失能老年人的子女特征來(lái)看，子女與父母的平均交流情況為至少每三個(gè)月一次，這說(shuō)明子女與老年人的聯(lián)系相對(duì)密切；約有14.7%的失能老年人有大齡未婚子女；約有8.2%的失能老年人有子女考上大學(xué)。

(四)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析

1.失能老年人的護(hù)理模式分布情況

從表1可以發(fā)現(xiàn)，2013年至2015年，失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理模式有一定的改變，但這種改變并不明顯。失能老年人主要依靠配偶和子女進(jìn)行照料，無(wú)人照料失能老年人的比例有小幅度的減少，由配偶單獨(dú)照料的失能老年人的比例增加較明顯。由配偶以及其他親屬共同照料的失能老年人的比例有所增加，正式護(hù)理服務(wù)的使用有所增加，但增加并不明顯。另外，從整體來(lái)看，在所有護(hù)理來(lái)源中，子女是承擔(dān)失能老年人照料服務(wù)的主力軍；無(wú)人照料的失能老年人占比38.6%，也就是說(shuō)100個(gè)失能老年人中有38個(gè)老年人無(wú)人照料，這個(gè)比例是比較大的，這也說(shuō)明了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立的必要性和緊迫性。

2.按護(hù)理模式分類描述失能老年人的精神抑郁狀況

相對(duì)于有人照顧的老年人，無(wú)人照顧的失能老年人的失能程度較低，但他們的精神抑郁水平以及發(fā)生抑郁的可能性是最高的，這可以從側(cè)面說(shuō)明通過(guò)護(hù)理能夠提高失能老年人的心理健康水平。還可以發(fā)現(xiàn)，不同的護(hù)理模式對(duì)應(yīng)著不同的抑郁水平和失能程度。配偶照料、其他親屬照料等非正式護(hù)理模式對(duì)應(yīng)的抑郁水平以及失能程度差別不大，正式護(hù)理是一個(gè)例外，對(duì)應(yīng)的老年人的失能程度最高，但抑郁水平以及發(fā)生抑郁的可能性最低，也就是說(shuō)一部分失能程度較高的老年人選擇了正式護(hù)理服務(wù)，這從側(cè)面可以說(shuō)明對(duì)于重度失能老年人而言，正式護(hù)理服務(wù)可能是一個(gè)合理的選擇，家庭護(hù)理在提高重度失能老年人的心理健康方面可能會(huì)略顯不足，后文的實(shí)證部分會(huì)對(duì)這一猜測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。

根據(jù)以上的數(shù)據(jù)分析可以推斷，護(hù)理能夠提高失能老年人的心理健康水平。但這種簡(jiǎn)單比較存在一定的缺陷，一方面沒(méi)有將護(hù)理與心理健康的逆向因果關(guān)系考慮在內(nèi)；另一方面，面板數(shù)據(jù)本身可能存在各期樣本之間的自相關(guān)問(wèn)題。為了更準(zhǔn)確地呈現(xiàn)家庭護(hù)理與失能老年人心理健康之間的關(guān)系，下面將對(duì)面板數(shù)據(jù)的估計(jì)方法進(jìn)行深入探討。

四、研究方法的討論

本研究運(yùn)用了CHARLS 2013年和2015年兩期面板數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)家庭護(hù)理對(duì)于失能老年人心理健康的影響，被解釋變量有兩個(gè)：一個(gè)是精神抑郁得分，為連續(xù)性變量，可以運(yùn)用最小二乘法進(jìn)行估計(jì)；另外一個(gè)是發(fā)生抑郁的可能性，為虛擬變量，需要采用面板Logit模型進(jìn)行估計(jì)。

第一個(gè)模型為線性模型，具體表達(dá)式如下：

Yit=β1*icit+Xitθ+ui+εit

(1)

其中，i表示樣本中的個(gè)體，t=2013年、2015年，表示個(gè)體參與問(wèn)卷調(diào)查的年份，Yit表示樣本中的第i個(gè)體在第t年的精神抑郁得分，Yit的值越大代表失能老年人的心理健康問(wèn)題越嚴(yán)重。icit表示失能老年人能否獲得家庭護(hù)理服務(wù)。Xit是由其他的控制變量組成的一個(gè)向量集，包括失能老年人的年齡、性別、女兒數(shù)量、子女的經(jīng)濟(jì)支持、子女與父母的交流頻率、ADL輕度受限個(gè)數(shù)、ADL重度受限個(gè)數(shù)、IADL輕度受限個(gè)數(shù)、IADL重度受限個(gè)數(shù)、有無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)、是否與配偶同住、城市戶口、老年人有沒(méi)有大齡未婚子女、有沒(méi)有子女考上大學(xué)以及有沒(méi)有使用代理人。在具體的實(shí)證分析過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注的系數(shù)為β1，如果該系數(shù)顯著，說(shuō)明家庭護(hù)理能夠顯著影響失能老年人的心理健康水平；而這一系數(shù)符號(hào)的正負(fù)直接決定了家庭護(hù)理是降低了還是提高了老年人的心理健康水平。ui代表個(gè)體異質(zhì)性的截距項(xiàng)，εit為隨機(jī)干擾項(xiàng)。在運(yùn)用Stata軟件進(jìn)行實(shí)際操作時(shí)，對(duì)于選擇固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，會(huì)依據(jù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法進(jìn)行選取。

第二個(gè)模型為面板Logit模型，為非線性模型，具體的表達(dá)式如下：

(2)

其中，yit表示樣本中的第i個(gè)體在第t年的精神狀態(tài)是否抑郁，發(fā)生抑郁，那么yit=1；沒(méi)有發(fā)生抑郁，那么yit=0。Λ為εit的累積分布函數(shù)，εit服從邏輯分布；Xit表示模型中所有解釋變量的向量集，與式(1)中的變量名稱一樣，不再重復(fù)介紹。ui表示個(gè)體效應(yīng)；面板二值模型的主要估計(jì)方法同樣包括混合回歸、隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型。模型的估計(jì)方法選擇取決于ui，由于闡述內(nèi)容與上文表述的一致，在此不再敖述。由于logit模型回歸本身得到的系數(shù)為幾率比，解釋起來(lái)比較困難，為了便于分析和說(shuō)明，文中涉及失能老年人發(fā)生抑郁可能性的回歸結(jié)果，最終依據(jù)的是面板logit模型估計(jì)后的各個(gè)解釋變量的平均邊際效應(yīng)。

五、實(shí)證結(jié)果分析

(一)家庭護(hù)理對(duì)失能老年人精神抑郁程度和發(fā)生抑郁可能性的影響

表2第1—2列分別報(bào)告了因變量為失能老年人精神抑郁程度以及失能老年人發(fā)生抑郁可能性的估計(jì)結(jié)果。由第1列隨機(jī)效應(yīng)模型的回歸結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，家庭護(hù)理與失能老年人的精神抑郁得分是顯著負(fù)相關(guān)的，這說(shuō)明家庭護(hù)理能夠降低失能老年人的抑郁程度。

表2 家庭護(hù)理對(duì)失能老年人精神抑郁程度以及發(fā)生抑郁可能性影響的回歸結(jié)果

另外，失能老年人的其他特征對(duì)心理健康的影響也表現(xiàn)出較大的個(gè)體差異。年齡越大，失能老年人的精神抑郁程度越低；女性老年人的心理健康狀況更差，這與Byrne 等的研究結(jié)論一致，男性老年人的健康質(zhì)量高于女性老年人；子女的經(jīng)濟(jì)支持能夠減輕失能老年人的精神抑郁程度，但作用系數(shù)較?。粺o(wú)論是日?；顒?dòng)能力受限還是社會(huì)性活動(dòng)受限，且不論受限程度是輕度還是重度，失能都會(huì)導(dǎo)致老年人的精神抑郁程度加深；有養(yǎng)老保險(xiǎn)能夠降低失能老年人的精神抑郁程度；與配偶同住可以改善失能老年人的心理健康狀況；有大齡未婚子女增加了失能老年人的精神抑郁程度；有子女考上大學(xué)能夠降低失能老年人的精神抑郁程度。使用代理人填寫(xiě)問(wèn)卷顯著增加了失能老年人的精神抑郁程度，這是因?yàn)槭褂么砣颂顚?xiě)問(wèn)卷的老年人有身體障礙或者精神障礙，而這兩方面都是老年人心理不健康的原因。

表2第2列的回歸結(jié)果表明，家庭護(hù)理對(duì)于失能老年人發(fā)生抑郁可能性的影響是顯著負(fù)相關(guān)的，這說(shuō)明家庭護(hù)理可以降低失能老年人發(fā)生抑郁的可能性。失能老年人不同的個(gè)體特征對(duì)其發(fā)生抑郁可能性的影響作用也表現(xiàn)出重大差異。年齡、性別、ADL輕度失能、IADL輕度失能、IADL重度失能、養(yǎng)老保險(xiǎn)、有子女考上大學(xué)對(duì)于老年人發(fā)生抑郁的可能性影響顯著；通過(guò)觀察影響系數(shù)的符號(hào)，還可以發(fā)現(xiàn)年齡大、擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)以及有子女考上大學(xué)的失能老年人發(fā)生抑郁的可能性更小。另外，失能越嚴(yán)重的女性老年人，他們發(fā)生抑郁的可能性更大。

(二)異質(zhì)性分析

1.不同家庭護(hù)理人員對(duì)于失能老年人心理健康影響的異質(zhì)性分析

由于大多數(shù)失能老年人依靠家人或者其他親屬照料，而不同親屬的照料對(duì)于失能老年人精神健康或者發(fā)生抑郁的可能性的影響可能會(huì)有不同。接下來(lái)的分析將家庭護(hù)理進(jìn)行了更為精細(xì)的分類，共分為四類：配偶照料、子女照料、其他親屬照料以及配偶與其他親屬共同照料。數(shù)據(jù)顯示，子女照料以及由配偶與其他親屬共同照料能夠減輕失能老年人的精神抑郁程度，降低失能老年人發(fā)生抑郁的可能性；對(duì)比影響系數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于配偶與其他親屬共同照料，子女照料對(duì)失能老年人的心理健康影響作用更大，這表明子女照料更有利于失能老年人的心理健康。

2.按性別以及失能程度分類的失能老年人心理健康影響因素分析

通過(guò)表2可以發(fā)現(xiàn)性別以及失能程度是影響失能老年人心理健康的重要因素，家庭護(hù)理對(duì)于失能老年人心理健康的影響可能存在一定的性別差異，并且失能程度可能會(huì)影響家庭護(hù)理與失能老年人心理健康之間的關(guān)系。因此，對(duì)失能老年人的精神抑郁程度以及發(fā)生抑郁的可能性按性別以及失能程度進(jìn)行了分樣本回歸(20)由于篇幅受限，文中并未列出對(duì)應(yīng)的回歸結(jié)果，有需要的讀者可以向作者索取。。主要的結(jié)論為：相對(duì)于男性失能老年人，家庭護(hù)理能夠更大程度地降低女性失能老年人發(fā)生抑郁的可能性；家庭護(hù)理對(duì)輕度失能老年人的精神抑郁程度的影響是顯著負(fù)相關(guān)的，這說(shuō)明家人通過(guò)對(duì)輕度失能老年人提供護(hù)理能夠減少他們的精神抑郁程度，提高他們的心理健康水平；家庭護(hù)理對(duì)于中重度失能老年人的精神抑郁程度影響并不顯著，影響系數(shù)仍為負(fù)值，這說(shuō)明隨著失能程度的增加，非正式護(hù)理對(duì)于提升失能老年人心理健康水平的作用在迅速減小；家庭護(hù)理對(duì)輕度失能老年人發(fā)生抑郁可能性的影響是顯著負(fù)相關(guān)的，這說(shuō)明家人通過(guò)對(duì)輕度失能老年人提供護(hù)理能夠降低他們發(fā)生抑郁的可能性，提高他們的心理健康水平；家庭護(hù)理對(duì)于中重度失能老年人發(fā)生抑郁可能性的影響并不顯著，影響系數(shù)變?yōu)檎?，這說(shuō)明隨著失能程度的增加，家庭護(hù)理對(duì)于降低失能老年人發(fā)生抑郁可能性的作用在迅速減小。

(三)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了驗(yàn)證結(jié)論的穩(wěn)健性，本文分別用了兩種方法進(jìn)行檢驗(yàn)：第一是剔除代理人樣本的穩(wěn)健性檢驗(yàn)，家庭護(hù)理的回歸系數(shù)為-2.531；第二種是運(yùn)用傾向得分匹配法對(duì)已有回歸進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，最后的回歸系數(shù)為-2.448；兩種穩(wěn)健性檢驗(yàn)方法的回歸系數(shù)的大小和方向均未發(fā)生明顯變化，這說(shuō)明家庭護(hù)理能夠顯著改善失能老年人的心理健康水平這一結(jié)論具有穩(wěn)健性。(21)由于篇幅受限，文中并未列出對(duì)應(yīng)的回歸結(jié)果，有需要的讀者可以向作者索取。

六、結(jié)論

本文利用CHARLS 2013和2015兩期面板數(shù)據(jù)實(shí)證分析了家庭護(hù)理對(duì)于失能老年人心理健康的影響。實(shí)證結(jié)果表明，家庭護(hù)理能夠降低失能老年人的精神抑郁程度及其發(fā)生抑郁的可能性。這說(shuō)明家人提供的非正式護(hù)理能夠在一定程度上使得失能老年人的心理健康保持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平上，使得失能老年人的心理健康具有一定的可控性。去掉代理人樣本后，家庭護(hù)理對(duì)于失能老年人心理健康的影響仍然顯著，這說(shuō)明由家人提供的非正式護(hù)理能夠有效改善失能老年人的心理健康水平。通過(guò)異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于配偶以及其他親屬提供的照料服務(wù)，由子女提供照料服務(wù)更能提高老年人的心理健康水平；相對(duì)于男性老年人，家庭護(hù)理能夠更大程度地降低女性失能老年人發(fā)生抑郁的可能性。與女性老年人相比，男性老年人的心理健康更容易受其他因素的影響；擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)以及有子女考上大學(xué)均能顯著改善男性老年人的心理健康，家中有大齡未婚子女不利于男性老年人的心理健康；與男性老年人相比，與配偶同住的女性老年人的心理健康水平更高；失能程度顯著影響家庭護(hù)理與老年人心理健康水平之間的關(guān)系，隨著老年人失能程度的加深，家庭護(hù)理對(duì)于改善老年人心理健康的作用在迅速減小。