劉高，周鷺，王蕾，和意嫻，蔡恩麗

我國(guó)每年新發(fā)卒中患者約200萬(wàn)人，50%以上幸存者遺留持續(xù)的神經(jīng)功能缺失[1]。其中70%～80%的卒中患者因殘疾不能獨(dú)立生活，偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要運(yùn)動(dòng)功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素[2-3]。因此，需要有效的訓(xùn)練策略來幫助患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像療法（mirror therapy，MT）有利于改善卒中患者肢體功能障礙，且已在上肢康復(fù)中廣泛應(yīng)用[2]。盡管國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于鏡像療法對(duì)卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究，但其科學(xué)性和臨床適用性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)?；诖?，本文對(duì)鏡像療法改善卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta分析，以期為該類患者的治療提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、CINAHL、Cochrane圖書館、Embase、PEDro、APTA、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（China Biology Medicine，CBM）、萬(wàn)方、維普以及中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）2004年5月-2019年5月公開發(fā)表的RCT。根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行調(diào)整，主題詞和自由詞相結(jié)合，通過多次預(yù)檢索后確定檢索策略。中文檢索式為：（卒中OR腦血管意外OR中風(fēng)）AND（下肢功能障礙OR下肢OR步行OR平衡OR步態(tài)）AND（鏡像療法OR鏡像治療OR鏡像視覺反饋療法）；英文檢索式為：（stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischemia OR cerebrovascular accident）AND（lower limb OR lower ex tremit y OR ankle OR motor recovery OR balance OR gait）AND（mirror therapy OR mirror therapy OR mirror visual feedback therapy）。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象：年齡＞18歲，符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1978年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]或符合中國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)CT/MRI證實(shí)的卒中患者；②發(fā)表時(shí)間為2004年5月-2019年5月；③文獻(xiàn)研究類型為RCT；④干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用鏡像療法，對(duì)照組采用常規(guī)方式；⑤結(jié)局指標(biāo)：下肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer評(píng)定（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）下肢部分總分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定表（range of motion，ROM）、Ashworth下肢肌張力分級(jí)（modified Ashworth scale，MAS）、Brunnstrom分級(jí)（Brunnstrom stages，BS）；步態(tài)評(píng)估采用10 m步行測(cè)驗(yàn)（10 meters walk test，10MWT）、功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）；平衡能力評(píng)估采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、平衡指數(shù)（balance index，BI）；⑥兩組一般資料具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究針對(duì)同一研究人群重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、結(jié)局指標(biāo)中未涉及安全性或有效性的內(nèi)容、綜述、評(píng)論的文獻(xiàn)；②與其他療法聯(lián)合干預(yù)；③未能提供明確的診斷方法及結(jié)果不能量化的文獻(xiàn)；④研究質(zhì)量比較差、信息殘缺且無(wú)法有效提供數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的質(zhì)量采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)量表進(jìn)行評(píng)估[6]。本量表是評(píng)價(jià)臨床RCT質(zhì)量的工具。共11條標(biāo)準(zhǔn)，總分10分（第1條的結(jié)果不計(jì)入總分），≥7分為高質(zhì)量，≤4分為低質(zhì)量。

1.3.2 資料提取 由2名評(píng)價(jià)人員對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立篩選與資料提取，再進(jìn)行比較，當(dāng)有分歧存在時(shí)，征詢第三方意見進(jìn)行仲裁。根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)（納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間、卒中類型、研究對(duì)象的基本資料、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)工具及干預(yù)周期）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。對(duì)相同測(cè)量工具的研究采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析，否則用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）分析，所有分析均計(jì)算95%CI。異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)和I2，若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），使用固定效應(yīng)模型；P≤0.1或I2≥50%時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若無(wú)法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1 納入研究的基本特征 本研究共納入14篇文獻(xiàn)（9篇英文，5篇中文）[7-20]。共包含643例卒中患者，試驗(yàn)組324例，對(duì)照組319例；病程20 d～1.6年，7篇[8，10-11，15，18-20]納入病程3個(gè)月以內(nèi)的患者，3篇[9，13，16]納入病程3～6個(gè)月的患者，1篇[7]納入病程12個(gè)月以上的患者，3篇[12，14，17]未提及。2篇[8，13]出現(xiàn)失訪，失訪率<15%，失訪的主要原因?yàn)椋夯颊哂捎诮】禒顟B(tài)較差，無(wú)法繼續(xù)參與試驗(yàn)，因個(gè)人或家庭原因退出試驗(yàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，各研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1，各研究的基本特征見表2。

2.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能

2.2.1 Fugl-Meyer評(píng)定 8篇文獻(xiàn)[8，10，12，15-19]報(bào)道FMA下

肢部分評(píng)分。Q檢驗(yàn)P=0.009，I2=63%，存在明顯異質(zhì)性，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高患者FMA評(píng)分（SMD3.20，95%CI1.52～4.88，P＜0.001）。因此，按照納入研究干預(yù)周期分為2～3周、4周及6～8周鏡像療法3個(gè)亞組。亞組分析結(jié)果：3篇文獻(xiàn)[8，10，18]采用干預(yù)周期為2～3周的鏡像療法，Q檢驗(yàn)P=0.08，I2=75%，結(jié)果顯示干預(yù)周期為2～3周的鏡像療法對(duì)下肢FMA評(píng)分無(wú)明顯效應(yīng)（SMD0.80，95%CI-0.10～1.71，P=0.08）。3篇文獻(xiàn)[15，17，19]采用干預(yù)周期為4周的鏡像療法，Q檢驗(yàn)P=0.67，I2=0，結(jié)果顯示干預(yù)周期為4周的鏡像療法對(duì)下肢FMA評(píng)分無(wú)明顯效應(yīng)（SMD0.23，95%CI-0.05～0.51，P=0.11）。2篇文獻(xiàn)[12，16]采用干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法，Q檢驗(yàn)P=0.93，I2=0，結(jié)果顯示干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法可提高下肢FMA評(píng)分（SMD0.99，95%CI0.65～1.33，P<0.001）。3個(gè)亞組間效應(yīng)量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法具有最高效應(yīng)量，亞組分析結(jié)果見圖2。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 不同干預(yù)周期對(duì)Fugl-Meyer評(píng)定下肢部分效應(yīng)的Meta分析

2.2.2 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定表 2篇文獻(xiàn)[7，11]將ROM作為評(píng)估患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能的工具，Meta分析顯示Q檢驗(yàn)P=0.88，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者患側(cè)下肢ROM評(píng)分（SMD1.20，95%CI0.71～1.69，P<0.001）（圖3）。

2.2.3 Brunnstrom分級(jí) 3篇文獻(xiàn)[7，9，11]采用BS作為患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具，Q檢驗(yàn)P=0.96，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者患側(cè)下肢BS評(píng)分（MD0.55，95%CI0.28～0.82，P<0.001）（圖4）。

2.2.4 Ashworth下肢肌張力分級(jí) 共有4篇文獻(xiàn)[7，9，11，19]采用MAS評(píng)分作為患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具。其中3篇文獻(xiàn)[7，9，11]采用MAS評(píng)分以連續(xù)性變量進(jìn)行分析，Q檢驗(yàn)P<0.001，I2=92%，有明顯異質(zhì)性。結(jié)果顯示鏡像療法后下肢MAS評(píng)分無(wú)明顯效應(yīng)（SMD0.79，95%CI-0.62～2.21，P=0.27）（圖5）。彭娟等[19]將MAS分級(jí)作為有序分類變量進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示試驗(yàn)組較干預(yù)前MAS評(píng)分有改善，但較對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.3 步態(tài)評(píng)估

2.3.1 10 m步行測(cè)驗(yàn) 共有3篇文獻(xiàn)[7，8，11]采用10MWT評(píng)分作為下肢步態(tài)評(píng)估工具。Q檢驗(yàn)P=0.82，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高卒中患者10MWT評(píng)分（SMD0.08，95%CI0.03～0.13，P＜0.001）（圖6）。

圖3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)定表的Meta分析

圖4 Brunnstrom分級(jí)的Meta分析

圖5 Ashworth下肢肌張力分級(jí)的Meta分析

圖6 10 m步行測(cè)驗(yàn)的Meta分析

2.3.2 功能性步行量表 共有2篇文獻(xiàn)[9，18]采用連續(xù)變量形式的FAC評(píng)分作為下肢步態(tài)評(píng)估工具。Q檢驗(yàn)P=0.29，I2=9%。結(jié)果顯示鏡像療法后下肢FAC評(píng)分無(wú)明顯效應(yīng)（SMD0.07，95%CI-0.39～0.53，P=0.77）（圖7）。

2.4 平衡能力

2.4.1 Berg平衡量表 共有2篇文獻(xiàn)[18，20]采用BBS評(píng)分作為下肢平衡能力評(píng)估工具。Q檢驗(yàn)P=0.90，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者平衡功能評(píng)分（SMD0.98，95%CI0.42～1.53，P＜0.001）（圖8）。

2.4.2 平衡指數(shù)（總體穩(wěn)定指數(shù)、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)） 2個(gè)研究[12，14]采用Biodex平衡系統(tǒng)平衡指數(shù)作為下肢平衡能力評(píng)估工具，其中總體穩(wěn)定指數(shù)的Q檢驗(yàn)P=0.27，I2=17%。結(jié)果顯示鏡像療法對(duì)總體穩(wěn)定指數(shù)無(wú)明顯效應(yīng)（SMD-0.47，95%CI-1.01～0.06，P=0.08）（圖9）。而內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)的Q檢驗(yàn)P=0.36，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法改善患者內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)，提高患者平衡能力（SMD-0.43，95%CI-0.71～-0.16，P=0.002）（圖10）。

圖7 功能性步行量表的Meta分析

圖8 Berg平衡量表的Meta分析

圖9 總體穩(wěn)定指數(shù)的Meta分析

圖10 內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)的Meta分析

3 討論

本研究基于14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)產(chǎn)生。經(jīng)過PEDro量表評(píng)價(jià)，其中有5篇高質(zhì)量研究，9篇研究為中等質(zhì)量，整體研究質(zhì)量較高。各研究均有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)且干預(yù)前基線一致，具有可比性。其中8篇描述了具體的隨機(jī)方法和過程，5篇報(bào)告了分配隱藏方案，有5篇對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法，有失訪的研究也對(duì)原因進(jìn)行了詳盡地描述。

就干預(yù)時(shí)間而言，本次納入研究為15～45分/次，每周干預(yù)2～7次。目前尚無(wú)研究表明哪種鏡像療法更加有效。以FMA評(píng)分為評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能的主要研究工具，其次采用ROM、BS及MAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。作為國(guó)際常用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表，F(xiàn)MA可以綜合評(píng)價(jià)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，納入研究顯示鏡像療法可以提高卒中患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能（SMD3.20），但異質(zhì)性較高（I2>50%），可能與納入各研究的干預(yù)周期、人群不同有關(guān)。Louie等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，鏡像療法可改善卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行亞組分析后組間效應(yīng)量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），干預(yù)周期為6～8周的鏡像療法具有最高效應(yīng)量，F(xiàn)MA分?jǐn)?shù)提高預(yù)示著偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，可初步判斷干預(yù)周期在6周以上具有最優(yōu)療效。這可能是鏡像療法給予偏癱患者在大腦中的一個(gè)正常運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，可以促使患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡可能地減少異常運(yùn)動(dòng)模式。同時(shí)，鏡像療法可改善患肢ROM和BS，證明該療法的確有利于改善卒中患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷可能會(huì)造成下肢痙攣狀態(tài)，本結(jié)果顯示鏡像療法不能改善患者下肢MAS評(píng)分，既往有研究發(fā)現(xiàn)鏡像療法能預(yù)防卒中上肢關(guān)節(jié)攣縮，但機(jī)制并不明確。也有研究者應(yīng)用鏡像療法聯(lián)合針刺改善下肢痙攣，其有效性仍有待更多的臨床研究來驗(yàn)證。

采用10MWT和FAC評(píng)分評(píng)價(jià)卒中后下肢步態(tài)，分析顯示鏡像療法可以提高卒中患者10MWT評(píng)分，但不能改善FAC評(píng)分。FAC量表分為0～5級(jí)，等級(jí)越高代表步行能力越好，有5項(xiàng)研究納入了該量表，但僅2項(xiàng)研究[9，18]為連續(xù)性變量，而另外3項(xiàng)研究[10，15，19]為有序變量，結(jié)果均顯示鏡像療法能改善卒中后步行功能。因此認(rèn)為鏡像療法可改善卒中患者下肢步態(tài)，與既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論一致[21]。

研究認(rèn)為鏡像療法可以刺激患肢的肌肉和肌腱內(nèi)的本體感受器，增強(qiáng)了偏癱患者下肢穩(wěn)定性，從而改善平衡功能[18]。Berg量表是目前臨床上應(yīng)用最多的評(píng)定腦血管疾病及腦損傷患者平衡能力的量表[19]。本結(jié)果顯示鏡像療法可提高卒中患者Berg評(píng)分，可見通過鏡像療法干預(yù)能顯著改善患者的平衡能力。然而人為評(píng)定的量表具有主觀性，因此也納入了客觀研究工具——Biodex動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（BioSwayTM）[20]對(duì)患者進(jìn)行平衡能力的評(píng)分，Meta分析顯示鏡像療法可改善內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定指數(shù)而無(wú)法改善總體穩(wěn)定指數(shù)。目前國(guó)內(nèi)臨床主要依靠量表判定平衡能力，鮮少有研究采用儀器采集客觀指標(biāo)，本研究?jī)H檢索到兩項(xiàng)研究采用了儀器進(jìn)行觀察，這可能與各地醫(yī)院實(shí)際情況不同有關(guān)，故鏡像療法在卒中后改善平衡能力中的評(píng)價(jià)需要更多高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

目前認(rèn)為鏡像療法的治療機(jī)制可能是利用了通過平面鏡所產(chǎn)生的視覺反饋，激活大腦的鏡像神經(jīng)元，提高注意力和認(rèn)知控制的腦區(qū)域功能活性，并通過促進(jìn)視覺信息，激活感覺運(yùn)動(dòng)皮層，彌補(bǔ)了本體感覺減少，增加了患者對(duì)患肢的注意力，從而促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[21]。該療法所用器械價(jià)格低廉、訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易操作，是一種值得推廣的康復(fù)治療方法[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法促進(jìn)下肢動(dòng)作的恢復(fù)，增強(qiáng)下肢活動(dòng)功能，但不能改善患者患側(cè)下肢肌張力，可改善步態(tài)，也能有效改善患者的平衡能力。由于研究數(shù)量有限，納入樣本較少，且多數(shù)研究缺少長(zhǎng)期隨訪報(bào)告，無(wú)法得出該療法的長(zhǎng)期有效性，隨著科學(xué)技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)的滲入，虛擬技術(shù)及數(shù)字化設(shè)備也參與其中，可以更加精準(zhǔn)地為患者帶來更好的服務(wù)。期待今后有更多關(guān)于鏡像療法在下肢康復(fù)中的機(jī)制研究及大樣本臨床研究，探討其有效性。

【點(diǎn)睛】本研究發(fā)現(xiàn)，鏡像療法可促進(jìn)卒中后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，增強(qiáng)下肢活動(dòng)功能，但不能改善患者患側(cè)下肢肌張力，可改善步態(tài)，也能有效改善下肢的平衡能力。