金戈，王軍偉，陳亮，楊涌濤，鄭方碩，張余，展群嶺

TIA是臨床上常見的腦缺血事件，在所有腦缺血事件中，約30%的TIA和輕型卒中發(fā)生于后循環(huán)供血區(qū)域，其中后循環(huán)TIA約占所有TIA患者的25%[1-2]。有研究表明，椎動脈發(fā)育不良和迂曲等先天性形態(tài)學異常與后循環(huán)缺血事件的發(fā)生存在一定相關性[3-7]，但是椎動脈形態(tài)異常是否導致后循環(huán)TIA缺血性卒中風險的增加目前尚不明確。ABCD2評分量表是臨床上用于評估TIA后發(fā)生缺血性卒中風險的最常用工具之一，該量表中癥狀持續(xù)時間延長與TIA后卒中風險的增高有關[8-9]。本研究的目的在于探討椎動脈狹窄/閉塞、發(fā)育不良、迂曲及起源異常等異常形態(tài)對后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年10月-2018年3月在中國科學院大學重慶仁濟醫(yī)院（重慶市第五人民醫(yī)院）神經(jīng)內科住院治療的后循環(huán)TIA患者。納入標準：①符合后循環(huán)TIA診斷標準[10]；②完成全腦DSA或頭頸部CTA檢查。排除標準：①前循環(huán)TIA；②嚴重心臟疾病合并血流動力學異常；③良性陣發(fā)性位置性眩暈、基底型偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、暈厥和癲癇等易誤診為后循環(huán)TIA的疾病；④病歷資料記錄不全者；⑤患者或家屬拒絕DSA或CTA檢查。

根據(jù)ABCD2評分量表中癥狀持續(xù)時間的長短，按＜10 min、10～59 min和≥60 min將入組患者分為3組。收集患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、飲酒史、前后循環(huán)和鎖骨下動脈血管狹窄率≥50%等臨床資料，分析上述資料在3組間的差異。前循環(huán)血管狹窄（狹窄率≥50%）分析范圍包括頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈的主干及主要分支，后循環(huán)血管狹窄分析范圍包括椎動脈、基底動脈和大腦后動脈。

1.2 研究方法

1.2.1 頭頸部血管檢查 使用大平板血管造影成像系統(tǒng)（Allura xper FD20，荷蘭Philips）進行DSA檢查，CTA檢查使用Brilliance 64排128層螺旋CT（荷蘭Philips Medical Systems）完成。CTA原始圖像通過飛利浦Extended BrillianceTM工作站處理并實現(xiàn)頭頸部動脈三維容積再現(xiàn)。非離子型對比劑使用碘海醇（江蘇揚子江藥業(yè)）或碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)）。若部分患者高齡或存在較高的對比劑腎病發(fā)生風險，對比劑則使用碘克沙醇（上海通用電氣藥業(yè)）。DSA和CTA檢查前，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 頭頸部血管影像學分析 在飛利浦DSA或CTA工作站下由兩名獨立的高年資神經(jīng)內科醫(yī)師對DSA影像及CTA三維重建影像進行分析，對于二者分析結果不一致的病例，則由放射介入科高年資醫(yī)學影像專業(yè)醫(yī)師進行分析評判，上述醫(yī)師對患者的臨床資料均不知情。所分析的椎動脈形態(tài)異常指標包括動脈粥樣硬化性閉塞或狹窄（狹窄率1%～99%）、僅一側椎動脈迂曲（一側迂曲）、雙側椎動脈均迂曲（雙側迂曲）、一側椎動脈優(yōu)勢而對側發(fā)育不良（一側優(yōu)勢）、一側椎動脈優(yōu)勢同時合并該側椎動脈迂曲（一側優(yōu)勢合并迂曲）及椎動脈起源異常。由于椎動脈在穿行寰樞椎橫突孔及入顱時均存在明顯的生理迂曲，故本文中椎動脈迂曲定義為椎動脈的V1～V2段（即椎動脈起始部至進入樞椎橫突孔處）存在2個及以上的迂曲折角[11]。一側椎動脈優(yōu)勢為對側椎動脈發(fā)育不良，管徑較優(yōu)勢側明顯纖細（椎動脈直徑≤2 mm，或兩側椎動脈直徑比≤1∶1.7），或未延續(xù)至基底動脈而移行為小腦后下動脈[12-13]。椎動脈起源異常定義為椎動脈未從同側鎖骨下動脈發(fā)出，而起源于主動脈弓或頸總動脈。動脈狹窄率計算公式為[14]：狹窄率=（1-狹窄段最窄直徑/狹窄遠端正常直徑）×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量使用進行描述，組間比較使用單因素方差分析。分類變量以頻數(shù)（%）描述，由于癥狀持續(xù)時間為有序變量，故3組間單因素分析使用Kruskal-Wallis秩和檢驗。將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異和臨床上可能有分析價值的變量納入多因素Logistic回歸方程中進行多因素分析，以TIA癥狀持續(xù)時間為因變量，其中持續(xù)時間＜10 min賦值為0，10～59 min賦值為1，≥60 min賦值為2。根據(jù)OR和95%CI分析椎動脈形態(tài)異常與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間的關系。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料和椎動脈形態(tài)異常的組間比較研究共納入符合入排標準的TIA患者237例，年齡范圍為28～87歲，平均61.10±11.63歲，其中男性89例（37.6%），女性148例（62.4%）。癥狀持續(xù)時間＜10 min有109例（45.99%），10～59 min有71例（29.96%），≥60 min有57例（24.05%）。結果顯示，男性、椎動脈和基底動脈狹窄率≥50%在3組間差異有統(tǒng)計學意義，而前循環(huán)、大腦后動脈和鎖骨下動脈狹窄率≥50%差異均無統(tǒng)計學意義。椎動脈形態(tài)異常中未發(fā)現(xiàn)有椎動脈閉塞或缺如患者，在其亞型的組間比較中，椎動脈粥樣硬化性狹窄在3組間的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.004），而一側迂曲、雙側迂曲、一側優(yōu)勢、一側優(yōu)勢合并迂曲和起源異常均差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量及具有臨床意義的潛在混雜因素納入Logistic回歸方程中進行多因素分析。結果顯示椎動脈粥樣硬化性狹窄（OR2.500，95%CI1.381～4.525，P=0.002）和基底動脈狹窄率≥50%（OR12.066，95%CI1.446～100.668，P=0.021）是后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間延長的獨立影響因素，而椎動脈一側迂曲（OR0.989，95%CI0.453～2.163，P=0.979）、雙側迂曲（OR1.128，95%CI0.512～2.485，P=0.765）、一側優(yōu)勢（OR1.072，95%CI0.517～2.225，P=0.851）、一側優(yōu)勢合并迂曲（O R1.1 3 4，9 5%C I0.405～3.176，P=0.811）和起源異常（OR0.798，95%CI0.198～3.213，P=0.751）均與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間延長無明顯相關性（表2）。

3 討論

椎動脈形態(tài)學異常包括椎動脈狹窄、閉塞、迂曲和先天性變異，其中先天性變異主要包括椎動脈發(fā)育不良、走行異常、起源異常和窗式變異等幾種情況[15]。形態(tài)學異常中以椎動脈狹窄、閉塞、迂曲和一側椎動脈發(fā)育不良而對側優(yōu)勢在臨床上較為常見，椎動脈走形異常、起源異常和窗式變異則相對較為少見。本研究納入病例中未發(fā)現(xiàn)椎動脈閉塞/缺如、走行異常和窗式變異，而所有椎動脈起源異常均為左側椎動脈從主動脈弓上直接發(fā)出，占所有患者的比例為3.8%，該患病率較為接近日本學者所報道的5.8%[16]。有研究認為，椎動脈狹窄病變、迂曲和發(fā)育不良等形態(tài)異常與后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生有關[17]，而椎動脈發(fā)育不良與卒中的病變范圍和嚴重程度并無相關性[18]。即使如此，上述椎動脈形態(tài)異常是否導致后循環(huán)TIA的卒中風險增高目前仍不明確。

癥狀持續(xù)時間是TIA卒中風險評估工具ABCD2量表的重要評分項目之一，相對于前循環(huán)TIA，肢體偏癱和失語在后循環(huán)TIA中較為少見，故癥狀持續(xù)時間在后循環(huán)TIA的ABCD2分值中所占的比重較前循環(huán)TIA更高。由于TIA癥狀持續(xù)時間與卒中風險呈正相關[8-9]，故本研究提出假設：椎動脈形態(tài)學異常為導致TIA癥狀持續(xù)時間增加的影響因素?？紤]到可能存在前循環(huán)盜血的因素參與后循環(huán)TIA的發(fā)病機制中而影響癥狀持續(xù)時間，故將前循環(huán)中度以上血管狹窄病變同時納入進行多因素分析。根據(jù)多因素Logistic回歸的分析結果，椎動脈形態(tài)學異常中僅椎動脈粥樣硬化性狹窄與后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間具有明顯的相關性，此外，基底動脈中等程度以上的狹窄（狹窄率≥50%）也是TIA癥狀持續(xù)時間延長的獨立影響因素。其原因考慮為椎動脈和基底動脈作為后循環(huán)的主干，其狹窄病變易導致較持久的血流動力學障礙，而大腦后動脈作為后循環(huán)的末端分支對近端血管供血影響不大。至于鎖骨下動脈，在無鎖骨下動脈盜血的情況下，其狹窄病變對后循環(huán)供血的影響也不如椎動脈或基底動脈明顯。雖然有研究認為椎動脈迂曲和發(fā)育不良等形態(tài)異常與后循環(huán)TIA或卒中的發(fā)生可能有關，但本研究并未顯示其與TIA癥狀持續(xù)時間的延長有關。其原因考慮TIA癥狀持續(xù)時間長短與腦組織低灌注的持續(xù)時間和程度密切相關，而椎動脈迂曲、發(fā)育不良及起源異?？赡懿]有普遍參與到后循環(huán)低灌注的發(fā)病機制中。此外，盡管理論上前循環(huán)盜血可導致后循環(huán)TIA的發(fā)生[19]，但本研究結果顯示前循環(huán)狹窄并不是導致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間延長的影響因素。

綜上所述，椎基底動脈粥樣硬化性狹窄是導致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間延長的原因之一，而椎動脈迂曲、發(fā)育不良及起源異常與癥狀持續(xù)時間尚無確切關聯(lián)。但僅考慮癥狀持續(xù)時間是不充分的，由于后循環(huán)TIA的癥狀體征與前循環(huán)TIA有較大差異，故有學者認為ABCD2評分并不適用于評估后循環(huán)TIA的卒中風險[19-22]。除癥狀持續(xù)時間和動脈粥樣硬化性狹窄外，探索更多影響后循環(huán)TIA卒中風險的因素，進一步完善更適合后循環(huán)TIA卒中風險的評分方法，乃至加強后循環(huán)缺血性卒中的一級預防是非常有必要的。

本研究的局限性在于可能還有微栓子栓塞、持續(xù)性腦低灌注等其他因素影響后循環(huán)TIA的癥狀持續(xù)時間，由于未進行常規(guī)TCD微栓子檢測和頭顱CT/MRI的灌注成像檢查，故對于該研究的結果可能存在一定的影響。此外，納入患者中椎動脈形態(tài)異常亞型的樣本量較少，也可能造成本研究結果的一定偏倚，還需要在加大樣本量的基礎上進一步探索。

【點睛】本研究發(fā)現(xiàn)，在椎動脈形態(tài)學異常中，椎動脈狹窄是導致后循環(huán)TIA癥狀持續(xù)時間延長的獨立影響因素，該結果對臨床上卒中的防治工作具有一定借鑒價值。