黃濱 劉靜 季旭東 王生燕 尹建新 楊乃鴻 翟君霞 康文歡 李津

糖尿病前期指血糖水平偏高但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)。當(dāng)前我國(guó)已成為世界糖尿病第一大國(guó)，糖尿病前期患病率亦高達(dá)35%以上[1-2]；其中最重要也最常見的是以糖負(fù)荷后2 h 血糖升高為特征的糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）。改善生活方式是行之有效的IGT 干預(yù)手段，但一般臨床研究并未針對(duì)其發(fā)病機(jī)制——胰島素抵抗[3]進(jìn)行評(píng)估。故本研究擬探討生活方式干預(yù)對(duì)IGT 人群胰島素敏感性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在2018 年2 月—4 月新疆吉木薩爾縣泉子街鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢人群中，選擇經(jīng)中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[4]在25 分以上者作為研究對(duì)象；要求年齡20 ～70 歲，經(jīng)75 g 標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)診斷為IGT（即空腹靜脈血糖＜7.0 mmol/L；糖負(fù)荷后2 h 靜脈血糖≥7.8 mmol/L 且＜11.1 mmol/L），目前沒有服用影響血糖的藥物，無合并可能明顯縮短預(yù)期壽命或嚴(yán)重影響參與本試驗(yàn)的疾?。ㄈ缇癫　?yán)重運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常等），育齡婦女未妊娠。本研究得到了吉木薩爾縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書。

共60 名研究對(duì)象被納入本研究，其中女性37 例（61.7%），年齡（50.7±10.3）歲，BMI（24.6±3.5）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 研究對(duì)象按1：1 比例隨機(jī)分配到生活方式干預(yù)組和對(duì)照組。

生活方式干預(yù)組每4 周接受1 次飲食控制和運(yùn)動(dòng)方面的專門指導(dǎo)。對(duì)于BMI ＜24.0 kg/m2者，每日攝入總熱量建議為25 ～30 kcal/kg，供能比為碳水化合物占55%～65%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占25%～30%，鼓勵(lì)多進(jìn)食蔬菜、限制飲酒、戒煙；對(duì)于超重或肥胖（即BMI ≥24.0 kg/m2）者，鼓勵(lì)減少熱量攝入，每4 周減重0.5 ～1.0 kg 以達(dá)到BMI ＜24.0 kg/m2的目標(biāo)。在運(yùn)動(dòng)方面參照中國(guó)大慶研究[5]，要求每日至少有1 個(gè)單位運(yùn)動(dòng)量（相當(dāng)于慢走、家庭大掃除30 min、快走、騎車20 min、慢跑、爬樓梯、跳舞、打乒乓球10 min 或跳繩、打籃球、游泳5 min），如＜50 歲且無心血管病和關(guān)節(jié)炎病史者要求每日至少有2 個(gè)單位運(yùn)動(dòng)量。

對(duì)照組發(fā)放與糖尿病和糖尿病前期相關(guān)的健康宣教材料，但不進(jìn)行定期的飲食控制和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

1.2.2 各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量 研究對(duì)象由泉子街鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員記錄年齡、性別、既往病史、服藥史和飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，并測(cè)量體質(zhì)量和身高、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。研究開始和結(jié)束時(shí)，每位研究對(duì)象均進(jìn)行75 g 標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），留取空腹、服糖后30 min、服糖后120 min 共3 次的靜脈血清標(biāo)本；分別以日立7160全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖水平，西門子IMMULITE?2000 XPi 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血胰島素水平。

1.2.3 胰島素敏感性指標(biāo)的計(jì)算 （1）Matsuda 指數(shù)=10 000/[ 空腹血糖（mg/dL）× 空腹血胰島素（mIU/L）× 平均血糖（mg/dL）× 平均血胰島素（mIU/L）]1/2。（2）穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessmentinsulin resistance，HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹血胰島素（mIU/L）/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比

入組時(shí)，兩組間年齡、性別、BMI 和血糖等指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 胰島素敏感性指標(biāo)、血糖和BMI 變化

研究結(jié)束時(shí)生活方式干預(yù)組Matsuda 指數(shù)升高，HOMA-IR 降低；血糖和BMI 的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組上述指標(biāo)的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組研究對(duì)象的基線資料對(duì)比

表2 兩組研究對(duì)象干預(yù)前后各指標(biāo)的變化（±s）

表2 兩組研究對(duì)象干預(yù)前后各指標(biāo)的變化（±s）

組別 Matsuda 指數(shù) HOMA-IR 空腹血糖（mmol/L）30 min 血糖（mmol/L）120 min 血糖（mmol/L）BMI（kg/m2）生活方式干預(yù)組干預(yù)前 4.61±1.71 4.14±1.95 5.7±0.7 8.1±1.4 9.4±1.1 24.9±3.7干預(yù)后 6.72±3.14 2.78±1.52 5.9±0.6 8.4±1.7 9.3±1.2 23.6±3.1 t 值 3.220 3.008 0.922 0.557 0.246 1.371 P 值 0.002 0.004 0.360 0.580 0.807 0.176對(duì)照組干預(yù)前 4.83±1.97 3.90±2.36 5.9±0.7 8.6±1.6 9.1±1.2 24.4±3.7干預(yù)后 5.44±2.37 3.64±2.28 5.9±0.7 8.6±1.6 9.3±0.9 24.2±3.6 t 值 1.079 0.436 0.050 0.173 0.576 0.198 P 值 0.285 0.665 0.961 0.863 0.567 0.844

2.3 生活方式干預(yù)對(duì)不同BMI 亞組的效應(yīng)分析

以BMI 24.0 kg/m2為切點(diǎn)將生活方式干預(yù)組分為兩個(gè)亞組，分析其胰島素敏感性指標(biāo)變化。生活方式干預(yù)后超重或肥胖組（BMI ≥24.0 kg/m2）BMI 較前 下 降[（28.0±2.5）kg/m2vs（26.1±2.0）kg/m2，t=2.198，P=0.036）]，Matsuda 指數(shù)較基線時(shí)明顯升高[（3.35±0.97）vs（7.22±3.41），t=4.220，P＜0.001]，HOMA-IR 則 明 顯 降 低[（5.52±1.75）vs（2.42±1.40），t=5.358，P＜0.001]；正常體質(zhì)量組（BMI ＜24.0 kg/m2）BMI 和胰島素敏感性指標(biāo)的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

糖尿病前期特別是IGT 不僅預(yù)示糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，而且與心血管疾病、微血管疾病、腫瘤、癡呆和抑郁等多種疾病有關(guān)[6-7]。目前已有多項(xiàng)大型前瞻性研究證實(shí)改善生活方式能預(yù)防糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病[5，8-10]，但限于龐大的樣本量，這些研究未對(duì)IGT 的發(fā)病機(jī)制——胰島素抵抗的改善程度展開深入探討。

高胰島素正葡萄糖鉗夾法被認(rèn)為是直接檢測(cè)胰島素敏感性的金標(biāo)準(zhǔn)，然而此法昂貴費(fèi)時(shí)、采血量大，需要專門設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，難以大規(guī)模推廣[11]。因此，在臨床工作和一般研究中往往采用替代的間接方法進(jìn)行評(píng)估。較為常用的方法是測(cè)定空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖和血胰島素水平，再通過簡(jiǎn)易公式計(jì)算出HOMAIR，其值越高反映胰島素敏感性越低；該指標(biāo)簡(jiǎn)便易得，但其敏感性和準(zhǔn)確性均有所欠缺。Matsuda 指數(shù)根據(jù)OGTT 動(dòng)態(tài)試驗(yàn)測(cè)得的多點(diǎn)血糖和血胰島素水平計(jì)算得來，其值越低反映胰島素敏感性越低；該指標(biāo)與鉗夾結(jié)果高度相關(guān)，被認(rèn)為能較為準(zhǔn)確且敏感地評(píng)估胰島素敏感性[12-13]。

本研究的主要結(jié)果表明，生活方式干預(yù)24 周能顯著改善IGT人群的胰島素敏感性；考慮到受試者干預(yù)前后各點(diǎn)血糖均無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，故此效應(yīng)可能是獨(dú)立于血糖下降之外的。生活方式干預(yù)后，受試者BMI 有一定的下降趨勢(shì)（P=0.176），提示生活方式干預(yù)、體重下降和改善胰島素敏感性這三者間可能存在一定的聯(lián)系。進(jìn)一步的亞組分析顯示，生活方式干預(yù)改善胰島素敏感性的效應(yīng)主要見于超重和肥胖亞組，且可能與該亞組人群的減重相關(guān)。

本研究的局限性主要在于這是一項(xiàng)小樣本量、短期的初步研究，且受各方面條件所限，所選用的胰島素敏感性評(píng)估指標(biāo)并非金標(biāo)準(zhǔn)——高胰島素正葡萄糖鉗夾。以上不足之處有望在下一步研究中得到改進(jìn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)IGT 人群開展生活方式干預(yù)能顯著改善IGT 人群的胰島素敏感性，且該效應(yīng)主要見于超重或肥胖人群，推測(cè)可能與減重有關(guān)。