甘翔 陳琴 韓燕

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是冠心病晚期階段特殊類型的心血管內(nèi)科疾病，主要由于心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血量日漸加重，引起血栓形成和心肌彌漫纖維化，出現(xiàn)和擴(kuò)張型心肌病相似的綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心力衰竭等，好發(fā)于中老年群體，對患者的生命健康造成較大的危害[3]。目前還沒有針對ICM的特異性治療方案，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，主要依靠硝酸酯類藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、正性肌力藥、β受體阻滯劑、抗血小板藥等藥物治療，但療效欠佳[4-5]。中醫(yī)治療ICM經(jīng)驗(yàn)頗豐，疏肝益心方有調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀的功效，可以通絡(luò)止痛，抑制心肌纖維化，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[6]。超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）指標(biāo)常用來判斷心功能的恢復(fù)情況，血清透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、血清Ⅲ型前膠原（precollagen type Ⅲ，PCⅢ）水平可反映心肌纖維化的嚴(yán)重程度，因此本研究通過比較上述指標(biāo)來客觀評價(jià)疏肝益心方對ICM患者心功能及心肌纖維化的影響，具有一定的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院就診的缺血性心肌病型冠心病患者82例作為研究對象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。①西醫(yī)診斷：有冠心病既往史；有胸痛、不適等癥狀，有勞力性呼吸困難、端坐呼吸，伴疲乏、水腫、食欲減退，可有心房顫動(dòng)、室性期前收縮；超聲心動(dòng)圖可見心臟明顯擴(kuò)大，以左室增大征象多見，心室腔內(nèi)徑在收縮末期、舒張末期異常擴(kuò)大，容量變多，左室射血分?jǐn)?shù)降低、運(yùn)動(dòng)減退，甚至僵硬消失；心電圖檢查提示ST-T段波動(dòng)異常，出現(xiàn)病理性Q波，竇性心動(dòng)過速，心房纖顫，左束支傳導(dǎo)受阻[7]。②中醫(yī)診斷：胸悶滿痛，痛似針刺，夜間痛甚，多有定處；心悸眩暈，氣短納呆，形寒肢冷，下肢水腫，惡心嘔吐，渴不欲飲；口唇青紫，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，苔白滑，脈弦或滑[8]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述有關(guān)缺血性心肌病型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～72歲，性別不限；病程1～6年，患者生命體征處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，意識(shí)清楚；近半年內(nèi)沒有心臟相關(guān)的手術(shù)史；無治療藥物過敏史，無藥物禁忌證；無嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心包炎等其他心臟?。挥懈?、腎、腦、血液等重大疾??；伴腫瘤，免疫缺陷病，精神病，風(fēng)濕病等其他并發(fā)癥；懷孕期、哺乳期婦女；治療期間自動(dòng)退出；納入后出現(xiàn)不良反應(yīng)，病情惡化等情況將予以剔除。通過隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為觀察組（n=41）和對照組（n=41）?；颊咭押炇鹬橥鈺?，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對照組予以硝酸異山梨酯片（生產(chǎn)廠家：云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H14020799，規(guī)格：5 mg）口服，10～20 mg/次，嚴(yán)重者可加到40 mg，2～3次/d；早晨予以馬來酸依那普利片（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32026567，規(guī)格：10 mg）口服，初始劑量為5 mg，3周內(nèi)不斷增至10 mg/d，而后維持劑量10 mg/d，1次/d；予以地高辛片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020678，規(guī)格：0.25 mg）口服，0.125～0.500 mg/d，1次/d；予以酒石酸美托洛爾片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32025390，規(guī)格：50 mg）口服，12.5～25.0 mg/d，1～2次/d，并根據(jù)需要與耐受程度及時(shí)調(diào)整劑量；飯前予以阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）溫水送服，初始劑量為300 mg，之后每次100 mg，2次/d。聯(lián)合治療4周，有不良反應(yīng)及時(shí)暫停治療。（2）觀察組予以疏肝益心方治療。方藥組成：柴胡15 g，丹參20 g，白參10 g，法半夏10 g，瓜蔞12 g，黃芩12 g，杏仁10 g，黃連6 g，茯苓12 g，延胡索10 g，甘草6 g。配伍后加適量水煎煮，久煎后取汁300 mL，飯前0.5 h或飯后2 h溫服，1劑/d，分2次服用，連續(xù)服用4周，西藥治療方法與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較治療前后兩組的超聲心動(dòng)圖結(jié)果、心功能指標(biāo)、心肌纖維化指標(biāo)和臨床療效。（1）超聲心動(dòng)圖結(jié)果：治療前后各檢查一次射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左心室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）、每搏輸出量（stroke volume，SV）。（2）心功能指標(biāo)：治療前后各檢測一次腦鈉肽（BNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，判斷心功能的變化。（3）心肌纖維化指標(biāo)檢查：治療前后對血清透明質(zhì)酸（HA）、血清Ⅲ型前膠原（PCⅢ）各進(jìn)行一次檢測。（4）其他檢查：監(jiān)測生命體征，心電圖檢查，X線檢查，心室核素造影、冠狀動(dòng)脈造影、心導(dǎo)管檢查，肝腎功能檢查，白細(xì)胞檢查，血、尿、大便常規(guī)檢查。（5）臨床療效評定：①顯效：癥狀基本消失，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭已基本治愈，心功能大體恢復(fù)，生活可做到自理。②有效：癥狀有了明顯地改善，心力衰竭得到一定的遏制，心電圖顯示心臟僅有左室小范圍擴(kuò)大，生活有部分自理能力。③無效：癥狀無任何緩解，心絞痛頻發(fā)，心律失常、心力衰竭沒有改善，甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23例，女18例；年齡42～70歲，平均（56.8±7.2）歲；病程1～6年，平均（2.7±1.3）年。觀察組男22例，女19例，年齡40～72歲，平均（56.4±8.1）歲；病程1～6年，平均（2.6±1.5）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較 治療前，兩組超聲心動(dòng)圖檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組EF、FS及SV與治療前比較均升高（P＜0.05），且觀察組治療后超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)值更接近于正常值，優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；＃與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組BNP、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BNP、CRP水平較治療前均下降（P＜0.05），觀察組心功能指標(biāo)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；＃與對照組比較，P＜0.05。

2.4 兩組治療前后心肌纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組HA、PCⅢ水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組HA、PCⅢ水平較治療前均降低（P＜0.05），觀察組治療后的指標(biāo)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后心肌纖維化指標(biāo)比較[μg/L，（±s）]

表3 兩組治療前后心肌纖維化指標(biāo)比較[μg/L，（±s）]

*與治療前比較，P＜0.05；＃與對照組比較，P＜0.05。

2.5 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為85.4%高于對照組46.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

ICM是較為常見的一種冠心病，主要是由于心臟冠狀動(dòng)脈動(dòng)力因素或阻力因素的刺激，使得冠脈狹窄閉塞，心肌長期供血不足，逐漸萎縮，最終導(dǎo)致了心肌纖維組織的異常增生[9-10]。ICM好發(fā)于中老年患者，近年來我國發(fā)病率呈逐步上升的趨勢，給社會(huì)、家庭帶來了不小的壓力[11-12]。

西藥治療不良反應(yīng)多，療效欠佳，中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗(yàn)頗豐，可提供借鑒和參考[13]。ICM在中醫(yī)里屬于“心悸”“胸痹”“水腫”等范疇，以心血瘀阻證、痰濁痹阻證兩證較為多見[14-16]。疏肝益心方由小柴胡湯、茯杏甘草湯和小陷胸湯三方化裁而成，柴胡、黃芩、法夏、白參和解少陽治其本，瓜蔞、半夏、黃連可清熱化瘀滌痰，茯杏甘草湯可宣肺蠲飲，丹參、延胡索可活血止痛，使氣血通達(dá)[17-18]。因此，筆者選用疏肝益心方作為觀察組進(jìn)行治療，并與西藥對照組進(jìn)行對比，以探討機(jī)理，觀察療效。

臨床上有許多診斷ICM的方法，為其治療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供了重要的依據(jù)，除了心電圖檢查、冠狀動(dòng)脈造影外，還常通過超聲心動(dòng)圖來客觀評價(jià)療效。文獻(xiàn)[19]顯示，治療后觀察組超聲心動(dòng)圖結(jié)果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療后總有效率高于對照組（P＜0.05），顯示了疏肝益心方對患者的突出療效；BNP與心功能的恢復(fù)情況呈相關(guān)性，CRP在預(yù)測心功能方面優(yōu)于LVESD等其他指標(biāo)。文獻(xiàn)[20]顯示，治療后兩組BNP、CRP下降，觀察組指標(biāo)明顯均低于對照組（P＜0.05），提示觀察組更利于心功能的恢復(fù)；HA、PCⅢ是反映心肌纖維化程度的特異性評價(jià)指標(biāo)，治療后觀察組心肌纖維化指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示觀察組對心肌纖維化產(chǎn)生了更積極的治療作用。上述結(jié)果與本文研究一致。

綜上所述，疏肝益心方可改善缺血性心肌病的癥狀，減輕心肌纖維化的程度，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，是ICM患者治療的良好選擇，值得臨床推廣。