崔雄儉 肖東 陳瑤 毛建雄 陳剛 徐皓中

復(fù)雜性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，起病急且病情發(fā)展迅速[1-2]。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中，但手術(shù)易對(duì)患兒造成創(chuàng)傷，加之小兒耐受能力相對(duì)薄弱，因此輔以合理的圍術(shù)期干預(yù)同樣重要，臨床常規(guī)干預(yù)措施較為機(jī)械，缺乏對(duì)圍術(shù)期患兒的應(yīng)激反應(yīng)的重視，導(dǎo)致延緩康復(fù)進(jìn)程[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采取一系列優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)干預(yù)措施，以降低機(jī)體應(yīng)激，或許應(yīng)用于復(fù)雜性闌尾炎患兒圍術(shù)期可取得不錯(cuò)干預(yù)效果。為此，本研究將探討ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年12月本院收治的63例行腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性闌尾炎患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和B超檢查及術(shù)后病理診斷確診為闌尾炎；（2）具有手術(shù)指征；（3）年齡4～12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并手術(shù)禁忌證；（2）合并腸道惡性腫瘤；（3）明顯營養(yǎng)不良、低體重；（4）合并腹部手術(shù)史；（5）依從性差不配合。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=31）和觀察組（n=32）。本研究經(jīng)患兒家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組予以常規(guī)圍術(shù)期干預(yù)。①術(shù)前禁食禁飲6 h，常規(guī)留置尿管。②術(shù)中采用氣管插管麻醉方式，術(shù)中液體輸入無須特殊控制，不采取特殊保暖措施并常規(guī)留置胃管、尿管和腹腔引流管。③術(shù)后平臥6 h，術(shù)后24 h后開始下床活動(dòng)，待肛門排氣后將胃管拔除，并予以少量流質(zhì)飲食，術(shù)后根據(jù)患兒疼痛程度遵醫(yī)囑予以當(dāng)阿片類鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。靜脈補(bǔ)液5～6 d，留置尿管與術(shù)后3～4 d拔除，腹腔引流管待引流液＜200 mL，持續(xù)清亮后予以拔除。（2）觀察組予以ERAS理念圍術(shù)期干預(yù)。成立ERAS干預(yù)小組，由科主任負(fù)責(zé)，專科醫(yī)生和高年資護(hù)士共同參與，實(shí)施前接受ERAS和復(fù)雜性闌尾炎相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)制定干預(yù)具體干預(yù)措施：①術(shù)前向患兒及其家屬充分解釋ERAS理念，并予以心理輔導(dǎo)，獲取患兒家屬信任并減輕患兒緊張情緒。術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患兒可在術(shù)前2 h予以50～100 mL的10%葡萄糖水口服，不常規(guī)放置尿管和胃管；術(shù)前0.5 h靜脈輸注抗生素。②麻醉方式采取氣管插管+腹橫平面阻滯麻醉，術(shù)中注意積極保暖（采用加溫毯或加溫儀對(duì)手術(shù)床進(jìn)行加溫，注意手術(shù)過程中減少不必要的體表裸露，對(duì)輸入液體、腹腔沖洗液進(jìn)行加溫處理）；采取個(gè)性化的液體管理方案，控制液體輸入量；麻醉成功后采取輕壓膀胱排尿。③術(shù)后活動(dòng)，麻醉清醒后開始指導(dǎo)患兒床上活動(dòng)，并早期下床活動(dòng)。術(shù)后飲食，術(shù)后6 h可適當(dāng)飲用少量溫水，對(duì)腹腔感染程度較輕、腹脹不明顯，無嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)的患兒無須等肛門排氣后進(jìn)食，可在術(shù)后12 h開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，然后逐漸向半流質(zhì)、普食過渡。術(shù)后鎮(zhèn)痛，采取硬膜外靜脈自控鎮(zhèn)痛或使用口服非甾體鎮(zhèn)痛藥并輔以音樂療法和轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕患兒疼痛。連續(xù)干預(yù)至兩組患兒出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后恢復(fù)效果、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術(shù)后恢復(fù)效果：進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前及術(shù)后1、3 d分別抽取清晨空腹靜脈血4 mL，采用比色法測(cè)定血漿超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。（3）炎癥水平：術(shù)前及術(shù)后1、3 d分別抽取清晨空腹靜脈血4 mL采用ELISA法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），采用免疫比濁法測(cè)定血C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（4）術(shù)后并發(fā)癥：上呼吸道感染、尿路感染、腸粘連、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.1軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女13例；年齡4～12歲，平均（8.36±2.20）歲；病程2～5 d，平均（3.26±1.02）d；病理類型：壞疽型11例，穿孔型15例，闌尾周圍膿腫5例。觀察組男17例，女15例；年齡4～11歲，平均年齡（8.39±2.26）歲；病程2～5 d，平均（3.34±1.04）d；病理類型：壞疽型12例，穿孔型16例，闌尾周圍膿腫4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較 觀察組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況比較 術(shù)前兩組SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d，觀察組的SOD均高于對(duì)照組，MDA均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后1、3 d，兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后炎癥水平比較 術(shù)前兩組TNF-α、CRP及IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3 d，觀察組TNF-α、CRP及IL-6水平均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后1、3 d，兩組組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，低于對(duì)照組的19.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P＜0.05），見表4。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后1 d比較，P＜0.05。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥水平情況比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后炎癥水平情況比較（±s）

*與術(shù)前比較，P＜0.05；#與術(shù)后1 d比較，P＜0.05。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

小兒因闌尾壁薄腔小，大網(wǎng)膜發(fā)育欠發(fā)達(dá)，同時(shí)臨床癥狀多不典型，且病史詢問困難，加之患兒查體不配合，導(dǎo)致多數(shù)患兒在就診時(shí)已出現(xiàn)闌尾壞疽、穿孔，甚至出現(xiàn)膿腫發(fā)生的復(fù)雜性闌尾炎，不僅加大手術(shù)治療難度同時(shí)也影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程。雖然目前腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，能促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷仍會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[4]，為此尋求合理的圍術(shù)期干預(yù)措施具有重要意義。

ERAS是由丹麥外科醫(yī)生在20世紀(jì)90年代提出的概念，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科的協(xié)作進(jìn)行整合，以患者的健康為中心，其核心理念是采取一系列有效措施通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的處理，以減少或降低手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷應(yīng)激，阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，加速康復(fù)進(jìn)程的新型干預(yù)模式[5-7]。

本研究中，觀察組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），說明ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中可促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。分析其原因：ERAS理念術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前長時(shí)間的禁食會(huì)加重術(shù)后的胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖水平升高，而胰島素抵抗是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8-10]，故術(shù)前2 h予以10%葡萄糖水口服，能有效避免患兒術(shù)前出現(xiàn)饑餓難受而導(dǎo)致的煩躁情緒。術(shù)中予以積極保溫措施和個(gè)性化液體管理，能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后早期予以進(jìn)食，可以被腸道正常菌群利用，不僅能有效避免腸道菌群失調(diào)，還可以促進(jìn)腸功能快速恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后早期下床活動(dòng)，能進(jìn)一步促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快肛門排氣時(shí)間；術(shù)后予以硬膜外自控鎮(zhèn)痛能減輕腸麻痹，減輕對(duì)胃腸功能的抑制作用，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，從而促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)。

氧化應(yīng)激是評(píng)價(jià)患兒術(shù)后康復(fù)效果和應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)，手術(shù)區(qū)域的損傷會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為SOD大量減少，而不能及時(shí)將損傷細(xì)胞的自由基清除，同時(shí)氧化物大量聚集在細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而引起MDA水平持續(xù)升高，對(duì)機(jī)體損傷加劇[11-13]。本研究中，觀察組術(shù)后SOD較對(duì)照組高，MDA較對(duì)照組低（P＜0.05），說明ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中可降低機(jī)體氧化應(yīng)激水平。分析其可能原因：術(shù)前長時(shí)間的禁食會(huì)引起患兒心理和生理的應(yīng)激，導(dǎo)致圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡進(jìn)一步加重[14]。術(shù)前予以一定量的糖負(fù)荷，能刺激機(jī)體內(nèi)源性胰島素分泌，使外周組織對(duì)葡萄糖的攝入增加，從而降低胰島素抵抗，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上能有效避免SOD含量大量減少；同時(shí)術(shù)中個(gè)性化液體管理能增加組織供氧，減少全身毛細(xì)血管通透性，減少對(duì)機(jī)體損傷程度，進(jìn)而使MDA水平降低，通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一系列措施減少對(duì)機(jī)體損傷應(yīng)激刺激，從而減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

復(fù)雜性闌尾炎患兒由于闌尾穿孔、壞疽等發(fā)生，機(jī)體已處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，加之腹腔鏡手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可加重全身炎癥變化[15-17]。炎癥反應(yīng)主要通過細(xì)胞因子水平的變化產(chǎn)生，TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種多態(tài)調(diào)節(jié)因子，具有廣泛的生物學(xué)活性，在抗感染和免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)等生理功能方面具有重要作用，高水平TNF-α可引起機(jī)體炎性反應(yīng)，損傷機(jī)體；IL-6是由多種細(xì)胞在多種因素的刺激下產(chǎn)生的機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，可調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫、炎癥反應(yīng)等，通過誘導(dǎo)T細(xì)胞分化促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的釋放，誘發(fā)炎癥[18-19]。CRP是由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體早期感染、炎癥程度的特異性指標(biāo)，同時(shí)也對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激產(chǎn)生非特異性反應(yīng)，其水平與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[20]。本研究中，觀察組術(shù)后TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中可改善機(jī)體炎性反應(yīng)。分析其可能原因：ERAS理念是以降低患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為目的的干預(yù)方法，通過術(shù)前摒棄傳統(tǒng)胃腸道準(zhǔn)備，降低術(shù)后胰島素抵抗而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以提高免疫機(jī)能。術(shù)中采取個(gè)性化液體管理，可減輕組織水腫，避免大量炎性介質(zhì)穿過毛細(xì)血管并且予以積極保溫處理能有效促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，增加組織細(xì)胞供氧，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，以改善炎癥反應(yīng)。

本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%，較對(duì)照組的19.35%低（P＜0.05），說明ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中可減少術(shù)后并發(fā)癥。分析其可能原因：術(shù)前不常規(guī)放置胃管，可減少胃管操作中的機(jī)械性損傷，降低術(shù)后上呼吸道感染，同時(shí)采用麻醉成功后采取輕壓膀胱排尿，降低尿路感染發(fā)生率；術(shù)后早期啟動(dòng)腸道和早期下床活動(dòng)能增強(qiáng)肌肉輕度和組織供氧，促進(jìn)患兒呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)和機(jī)體合成代謝，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腸粘連和切口感染。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎患兒中可促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善炎癥水平及降低術(shù)后并發(fā)癥。