吳國忠 王文懷 林三福 陳守勃

跟骨骨折是臨床上足踝部常見的骨折類型，約占全身骨折的2%，對累計關節(jié)面明顯移位的骨折常采用手術處理，但手術并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。外側(cè)“L”形切口是跟骨骨折最常用的手術入路，切口皮緣壞死率高[2-3]。大部分病例發(fā)生在拐角處的小范圍皮緣壞死，由于跟骨外側(cè)皮膚移動性較差，壞死后容易出現(xiàn)骨質(zhì)、鋼板外露，嚴重者可導致骨髓炎，處理非常棘手，有采用換藥、擴創(chuàng)或拆除內(nèi)植物、皮瓣轉(zhuǎn)移等處理[3-4]。針對跟骨骨折術后小范圍皮膚壞死的具體處理措施文獻較少報道，已有多個文獻[5-8]采用皮膚擴張伸展方法解決了皮膚軟組織缺損問題，方法簡便，創(chuàng)面愈合外觀后與鄰近皮膚相似，保留原有皮膚感覺功能。但由于足踝部特殊生理結(jié)構(gòu)，不適用皮膚牽張閉合器進行牽張[5]。本組病例采用的多次減張縫合技術其作用機理類似于皮膚牽張閉合器，通過恰當控制減張縫線張力，確保皮膚處于合適的牽張狀態(tài)，達到創(chuàng)面閉合的目的。本文總結(jié)了2015年1月-2018年12月采用該方法處理的22例患者臨床資料，分析該方法的療效及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年12月期間因采用外側(cè)“L”形切口治療跟骨骨折術后出現(xiàn)小范圍皮膚壞死的22例患者。（1）納入標準：患者年齡18～60歲；跟骨閉合性骨折，跟骨骨折錯位，具備手術指征；采用外側(cè)“L”形切口治療跟骨骨折，術后出現(xiàn)小范圍皮膚壞死，切口皮膚壞死寬度小于2 cm。（2）排除標準：患者肢體癱瘓、神經(jīng)損傷后遺癥，僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痙攣；既往患肢踝關節(jié)或后足關節(jié)手術史；足外側(cè)皮膚手術前局部感覺功能障礙者；患者手術傷口合并感染。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者對本研究均知情同意。

1.2 方法 圍手術期嚴格戒煙，監(jiān)控血糖，積極治療基礎疾病。（1）第一次擴創(chuàng)減張縫合皮膚牽張手術時，采用腰椎連續(xù)硬膜外麻醉，患者健側(cè)臥位，患足朝上，對傷口周圍皮膚進行刷洗、清潔，對傷口周圍碘伏原液消毒，傷口內(nèi)稀釋碘伏水消毒，常規(guī)鋪巾，不使用止血帶，利用尖刀片及眼科剪仔細對小范圍壞死組織進行徹底切除，避免切除有血運的組織。大量生理鹽水反復沖洗傷口，傷口沖洗液總量2 L以上，更換手術器械，重新鋪單。分離皮瓣深面的粘連，到達距下關節(jié)水平，去除深部無血運組織并送檢細菌培養(yǎng)及藥敏。深部無血運組織細菌培養(yǎng)1周。再次大量稀釋碘伏水，過氧化氫、生理鹽水反復沖洗傷口，傷口沖洗液總量2 L以上，更換手術器械，重新鋪單。（2）在皮膚壞死缺損寬度最大的區(qū)域采用減張縫合線（Ethilond愛惜良W2797）進行減張縫合皮膚牽張，減張縫合時皮膚進出針位置距離切口邊緣1.0～1.5 cm，進針方向垂直貫穿皮瓣組織。牽張縫合力量以切口皮膚顏色尚紅潤、毛細血管反應好，而縫合針眼周圍可見少許發(fā)白為佳。根據(jù)創(chuàng)面大小及缺損寬度確定減張縫合針數(shù)，針距相距1.5～3.0 cm，減張縫合的針數(shù)一般是2～3針。在無皮緣缺損區(qū)域可間斷縫合1針以保持切口皮膚軟組織張力，該處縫線不用外套管減張，傷口無菌敷料包扎，術后患肢抬高。（3）第一次擴創(chuàng)減張縫合術后常規(guī)選用第2代頭孢類抗生素，療程1周。術后每天換藥1次，換藥時保證光線充足以便觀察。將傷口外層敷料取出，打開換藥包，佩戴無菌手套操作，內(nèi)層敷料使用無菌器械沾濕粘連后去除，用生理鹽水清潔傷口，去除凝血塊、滲出物，注意清除皮瓣下積液，保持創(chuàng)面干燥，觀察切口邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度。此后每天生理鹽水清潔傷口換藥處理，稀釋碘伏水消毒傷口周圍，注意保持傷口周圍15 cm皮膚清潔。換藥時注意評估減張縫合線張力，在軟組織缺損的最大寬度處用手指按壓、推移兩側(cè)皮膚，如果皮膚有3～4 mm的活動度，則可再次行減張縫合皮膚牽張術。在推移皮膚過程中需要注意評估軟組織缺損面積，以預測下一次減張縫合時可能殘留的皮膚缺損面積。（4）再次減張縫合時機一般在上一次減張縫合術后第7～10天。再次減張縫合時可在床邊或換藥室操作，碘伏原液消毒傷口周圍皮膚，傷口內(nèi)用稀釋碘伏水消毒，用生理鹽水稀釋的2%利多卡因作局部浸潤麻醉，注意去除切口皮緣爬行內(nèi)翻的表皮，使傷口新鮮化。反復稀釋碘伏水、生理鹽水清洗傷口，減張縫合皮膚牽張方法同第一次手術操作，注意更換針眼位置，原針眼處很快愈合，此后每天生理鹽水清潔傷口換藥處理，注意評估減張縫合線張力及觀察皮膚血運，評估方法同前，必要時再次調(diào)整，逐漸牽張皮膚直至創(chuàng)面愈合為止。

1.3 術后處理 術后密切觀察皮膚血運，抬高患肢消腫，主動活動配合被動活動，行踝背伸、屈曲訓練，防止踝關節(jié)僵硬、跖屈畸形。傷口未完全愈合期間，患肢不能負重活動。傷口愈合完好后可拄雙拐部分負重行走鍛煉，待影像學檢查證實骨折愈合后開始完全負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價標準 記錄減張縫合皮膚牽張次數(shù)、切口愈合情況，隨訪期間有無骨不連、鋼板松動、骨折復位丟失、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。評估創(chuàng)面愈合情況，甲級：愈合良好，瘢痕少，外形美觀，無明顯不良反應；乙級：存在輕度炎癥反應，無感染化膿；丙級：傷口化膿，愈后瘢痕較大。術后定期拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，明確骨折愈合情況。術后1年測量B?hler角和Gissane角并與骨折復位內(nèi)固定術后第2天比較，了解骨折復位是否丟失。術后1年采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分評價療效[9-10]。術后1年參照英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準對患足外側(cè)皮膚感覺進行評定[11]，S4：感覺功能良好；S3+：位置分辨能力、定位能力良好；S3：保護性痛覺、感覺、淺觸覺等恢復正常，無感覺過敏；S2：保護性痛覺、感覺、淺觸覺等部分恢復正常，有感覺過敏；S1：深感覺恢復良好；S0：感覺功能無明顯改善，存在缺失。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用自身配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 本組患者男18例，女4例；年齡26～60歲，平均45歲；骨折按Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例；致傷原因高空墜落17起，車輛碰撞5起；合并糖尿病病例11例；長期吸煙年限超過20年，每天20根以上吸煙的有15例。受傷后7～11 d，平均9 d，實施跟骨外側(cè)“L”形切口骨折復位內(nèi)固定術，骨折手術操作時間70～100 min，平均85 min。跟骨骨折內(nèi)固定術后第2天復查跟骨側(cè)位、軸位X線片，明確骨折復位及內(nèi)固定位置情況。術后出現(xiàn)跟骨外側(cè)“L”形切口拐角處小范圍皮緣壞死，皮緣壞死范圍寬度0.8～1.8 cm，長度3～6 cm。其中4例患者骨折內(nèi)固定術后出現(xiàn)跟骨外側(cè)皮膚感覺麻木，局部痛覺、感覺、淺觸覺功能喪失。本組病例第一次擴創(chuàng)減張縫合術在骨折內(nèi)固定術后10～21 d，平均18 d。擴創(chuàng)術前患者均進行局部換藥、傷口周圍皮膚清潔處理，待切口皮緣血運無改善且壞死界限清楚后才行擴創(chuàng)、減張縫合皮膚牽張?zhí)幚怼?/p>

2.2 手術結(jié)果 患者接受減張縫合皮膚牽張手術次數(shù)：4例經(jīng)2次手術，8例經(jīng)3次手術，8例經(jīng)4次手術，2例經(jīng)5次手術，術中傷口皮瓣深面組織培養(yǎng)均無細菌生長，首次擴創(chuàng)至傷口愈合時間22～45 d，平均（31±7）d，骨折術后到傷口愈合時間39～60 d，平均（50±7）d，創(chuàng)面均甲級愈合，由臨近皮膚牽張覆蓋，呈線性疤痕愈合，外形美觀。所有患者均保留了鋼板內(nèi)固定物，骨折愈合良好，骨折愈合時間平均3.5個月?；颊呔@隨訪，術后隨訪時間12～24個月，平均18個月，隨訪期間無骨不連、鋼板松動、深部感染病例。術后1年踝關節(jié)功能按AOFAS踝與后足功能評分標準評定：8例優(yōu)，10例良，4例可，優(yōu)良率81.8%。術后1年參照英國醫(yī)學研究會（BMRC）感覺功能評定標準對患足外側(cè)皮膚感覺進行評定：18例S4，4例S2（該4例患者骨折內(nèi)固定術后出現(xiàn)跟骨外側(cè)皮膚感覺麻木）。術后1年B?hler角和Gissane角與骨折術后第2天比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 典型病例 患者，男，56歲，右側(cè)足跟外傷術后傷口發(fā)黑20 d，擴創(chuàng)前診斷：右跟骨骨折術后皮膚壞死、2型糖尿病、白癜風。見圖1。

表1 骨折術后第2天與術后1年B?hler角和Gissane角比較 [°，（±s）]

表1 骨折術后第2天與術后1年B?hler角和Gissane角比較 [°，（±s）]

圖1 典型例圖

3 討論

3.1 多次減張縫合技術的理論分析 多次減張縫合皮膚牽張技術屬于皮膚伸展術或外擴張術一種，其符合Wolff定律及Ilizarov張力-應力法則[12]，多次減張縫合時給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽伸，可刺激或激活某些組織細胞的再生和活躍生長，即牽張組織再生技術。它通過多次減張縫合將創(chuàng)口緣兩側(cè)正常皮膚向中央牽張，利用皮膚機械伸展性及黏彈性，通過線性負載產(chǎn)生“額外”皮膚，創(chuàng)面兩側(cè)皮膚軟組織沿減張縫合張力方向生長、伸展，達到軟組織缺損創(chuàng)面閉合的目的。對于骨及軟組織缺損的病例，應用Ilizarov張力-應力法則的相關技術，取得良好效果[13]。采用皮膚牽張器應用于皮膚伸展，解決了皮膚軟組織缺損問題，方法簡便，創(chuàng)面愈合外觀后與鄰近皮膚相似，保留原有皮膚感覺功能。但由于足踝、手指、面部及淺表器官的特殊生理結(jié)構(gòu)，不適用皮膚牽張閉合器進行牽張[5]。

本研究組采用的多次減張縫合技術其作用機理類似于皮膚牽張閉合器，通過恰當控制減張縫線張力，確保皮膚處于合適的牽張狀態(tài)。減張縫合線范圍外的軟組織牽拉張力大，該區(qū)域為皮膚伸展區(qū)，而其內(nèi)的軟組織切口緣張力小，張力小的切口緣皮下網(wǎng)狀供血系統(tǒng)部分由皮膚伸展區(qū)循環(huán)供應。已有文獻[14]報道張力較小時血流最好，皮瓣張力越大，血流值越小。過高的牽張力會減小甚至阻斷皮膚伸展區(qū)網(wǎng)狀供血系統(tǒng)，導致其壞死及縫線切割，但牽張力不足則起不到皮膚牽張伸展作用，減張縫線的張力控制恰當和及時調(diào)整很重要。

3.2 多次減張縫合的技術要點 為確保術中恰當?shù)臏p張縫線張力，避免因強度過大導致新發(fā)皮膚壞死或線性切割，筆者采用下列方法：（1）術中減張縫合后針眼周圍可見少許發(fā)白區(qū)域，皮膚游離緣尚紅潤；（2）減張縫合針距1.5～3.0 cm，針距間的皮膚呈紅潤狀態(tài)；（3）減張縫合總針數(shù)控制在3針以內(nèi)；（4）換藥時觀察減張皮膚顏色、毛細血管反應，由于皮膚被牽張后伸展，需及時評估并調(diào)整其張力。當用手指按壓皮膚兩側(cè)并相向推移時皮膚有3～4 mm的活動度，則需調(diào)整減張縫線張力，調(diào)整時機一般在前一次手術后7～10 d。此外由于張力高容易出現(xiàn)減張針眼變大，注意更換針眼位置，原針眼處很快愈合。本方法采用減張尼龍線，因該縫線抗張力強度大、有減張?zhí)坠苁褂?，不可吸收，光滑堅韌，且光滑實心的尼龍線不利于細菌繁殖，可延期拆線。該縫針鋒利、容易穿刺、抗彎性好。

3.3 多次減張縫合技術的優(yōu)勢 文獻[15]采用清創(chuàng)VSD封閉引流技術結(jié)合自體植皮治療跟骨骨折術后傷口不愈合。負壓封閉引流是一個密閉的系統(tǒng)，負壓引流管可被血凝塊、壞死組織等堵塞，容易致細菌繁殖，故VSD封閉引流技術不能取代徹底清創(chuàng)，且VSD覆蓋傷口，無法隨時觀察皮膚血運情況，無法判斷減張縫線張力大小，無法即時調(diào)整，所以本研究不采用負壓封閉引流技術，而采用每天換藥觀察處理創(chuàng)面。

王金輝等[16]采用姑息清潔換藥法治療新鮮跟骨閉合骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術后單純皮膚壞死患者，創(chuàng)面成功結(jié)痂和痂下愈合。筆者認為跟骨骨折術后單純皮膚壞死診斷依據(jù)困難，且長時間的姑息清潔換藥，沒有對壞死組織進行徹底擴創(chuàng)，對于潛在深部感染病例，存在不及時擴創(chuàng)、感染擴散，延誤病情等風險。姑息清潔換藥法處理的傷口愈合區(qū)域由瘢痕填充，沒有皮膚感覺功能。本研究通過壞死病灶徹底清除，去除潛在感染因素，通過多次減張皮膚牽張技術，將周圍完整皮膚牽張伸展、覆蓋傷口，保留局部皮膚感覺功能。本組病例中4例骨折術后出現(xiàn)足部外側(cè)感覺麻木，考慮骨折內(nèi)固定手術損傷了腓腸神經(jīng)分支，該4例患者術后1年恢復了部分感覺功能，恢復到S2級別，其余18例感覺功能良好達S4級別。

足踝部的皮瓣翻轉(zhuǎn)、移植技術可處理較大范圍的皮瓣缺損病例[4，17-18]。局部任意皮瓣的手術技術比游離植皮更困難，但比血管吻合的游離皮瓣容易。游離皮瓣移植手術要求高水平顯微外科技術，需要特殊的儀器和光學設備，如顯微鏡。游離皮瓣移植術后并發(fā)癥是常見的，可達到15%～20%[19-20]。而跟骨骨折術后最常見的并發(fā)癥是“L”形拐角處小范圍皮緣壞死，皮瓣翻轉(zhuǎn)、移植技術并不是該并發(fā)癥最佳處理選擇。

多次減張縫合皮膚牽張技術通過對傷口皮膚顏色、溫度、毛細血管反應的準確判斷，依靠對減張縫合張力的恰當控制，以實現(xiàn)切口皮膚的牽張、伸展，直至傷口完整愈合。本項操作簡便易行，門檻要求不高，具有臨床參考價值。

3.4 多次減張縫合技術的注意事項及局限性 目前該技術相關病例數(shù)較少，本組病例皮膚壞死范圍寬為0.8～1.8 cm，長度3.0～6.0 cm，臨床經(jīng)驗僅局限于術后小范圍皮膚壞死，還不能推廣應用處理更大范圍的皮膚壞死。長時間的傷口開放及無負重訓練狀態(tài)，容易導致失用性骨質(zhì)疏松、后期骨折復位丟失、骨不連可能，但通過比較測量骨折內(nèi)固定術后第2天及術后1年跟骨X線的B?hler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），骨折復位無明顯丟失，骨折愈合好，未出現(xiàn)骨折延遲愈合及骨折不愈合病例。多次減張縫合皮膚牽張技術需要多次手術操作，術后每天換藥、觀察傷口，工作量大。傷口長期開放狀態(tài)，鋼板及骨頭外露時間較長，其對擴創(chuàng)手術、無菌換藥操作技術要求較高。需要對皮膚血運情況及減張縫合張力作準確判斷，并及時調(diào)整，這需要臨床經(jīng)驗積累。

綜上所述，多次減張縫合技術處理跟骨骨折術后小范圍皮膚壞死，該技術操作簡單，創(chuàng)面愈合好，保留了內(nèi)固定物，保留了皮膚感覺功能。