霍麗艷

前置胎盤是妊娠晚期比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅，其臨床類型有完全性、部分性與邊緣性[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施，但是在剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中有研究發(fā)現(xiàn)，剝除附著于子宮下段血管床的胎盤時(shí)引發(fā)的活動(dòng)性出血使得剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的程度再次加重[3]。目前，對(duì)于此疾病，常使用宮內(nèi)球囊壓迫、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、藥物等方法，但其效果均不是十分理想[4-7]。因此，筆者在宮內(nèi)球囊壓迫、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎的治療方法上，結(jié)合使用子宮下段前后壁貫穿縫合治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的方法效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中有關(guān)前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合術(shù)中大出血標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中出血量≥500 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病妊娠者；巨大兒；嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能等疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組應(yīng)用宮內(nèi)球囊壓迫及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎治療。于患者子宮下段做一橫向切口，取出胎兒后，對(duì)子宮肌層處注射縮宮素（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020863，規(guī)格：1 mL∶5單位）40單位，對(duì)子宮進(jìn)行按摩，局部進(jìn)行8字處理。于患者子宮底部位置，放置一個(gè)球囊，將雙腔管送出陰道外口，尾端置于陰道外側(cè)；由助手上提同側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，從同側(cè)闊韌帶無血管處出針，出針后直接打結(jié)，此時(shí)需要注意的是打結(jié)時(shí)的動(dòng)作需要緩慢，用力需要均勻，縫線不能過松[7-8]。完成上述操作后，及時(shí)縫合患者子宮切口，球囊放置4～12 h，取出時(shí)測(cè)定球囊內(nèi)壓力。（2）觀察組應(yīng)用子宮下段前后壁貫穿縫合，宮內(nèi)球囊壓迫，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合治療。將子宮提出腹部切口，用手將膀胱進(jìn)行下推，使用1號(hào)可吸收線進(jìn)行縫線，于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的下側(cè)3 cm左右，找準(zhǔn)子宮前壁，垂直進(jìn)針，使針可以穿透前后壁，再?gòu)暮蟊诔鲠?，在出針處的?nèi)側(cè)1 cm左右，將針從后壁向前壁垂直入針，將線從前壁拉出，并將其拉緊、進(jìn)行打結(jié)[4-6]。宮內(nèi)球囊壓迫、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等其他手術(shù)方法均同對(duì)照組，充分止血后將腹腔進(jìn)行關(guān)閉縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組臨床治療效果。顯效：產(chǎn)婦完全止血，子宮有效收縮，生命體征穩(wěn)定；有效：產(chǎn)婦的出血情況得到有效緩解，子宮逐漸進(jìn)行收縮，生命體征逐步恢復(fù)穩(wěn)定；無效：產(chǎn)婦的出血情況雖有緩解，但子宮收縮不明顯[9-12]?？傆行?顯效+有效。（3）比較兩組術(shù)中輸血量。（4）比較兩組滿意情況。根據(jù)本院自制滿意度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后感染與宮腔粘連。（6）比較兩組術(shù)后生活質(zhì)量。于術(shù)后1個(gè)月，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）中的生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、精神健康4個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分范圍均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡22～36歲，平均（28.72±3.09）歲；平均孕次（2.43±0.98）次；平均產(chǎn)次（1.98±0.56）次；分娩孕周（38.79±0.66）周；中央性前置胎盤14例，部分性前置胎盤16例。對(duì)照組年齡24～32歲，平均（29.34±2.65）歲；平均孕次（2.72±0.93）次；平均產(chǎn)次（2.00±0.61）次；分娩孕周（39.04±0.71）周；中央性前置胎盤15例，部分性前置胎盤15例。兩組年齡、平均孕次、平均產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量與術(shù)后2 h出血量均少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組臨床治療效果比較 觀察組治療總有效率為90.00%高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床治療效果比較 例（%）

2.4 兩組輸血情況比較 觀察組術(shù)中輸血5例，平均輸血量為（450.33±28.61）mL；對(duì)照組術(shù)中輸血10例，平均輸血量為（599.84±30.16）mL。觀察組術(shù)中輸血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.37，P＜0.05）。

2.5 兩組滿意情況比較 觀察組滿意評(píng)分為（98.26±1.73）分高于對(duì)照組的（89.31±2.99）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.19，P＜0.05）。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后感染與宮腔粘連發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.7 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能與精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（±s）]

3 討論

近年來，臨床治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的方法主要為子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎和宮腔球囊壓迫等，其可以刺激子宮，引發(fā)收縮，從而止血[13-15]。但置入球囊的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)空隙，不能填滿子宮，因此止血效果不是特別理想。而子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎對(duì)臨床醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，操作不當(dāng)時(shí)，容易引發(fā)輸尿管損傷、闊韌帶血腫等不良事件的發(fā)生[16-19]。因此筆者結(jié)合本院患者的實(shí)際情況及個(gè)人意愿，在宮內(nèi)球囊壓迫及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎進(jìn)行止血治療的基礎(chǔ)上增加了子宮下段前后壁貫穿縫合手術(shù)。

子宮下段前后壁貫穿縫合手術(shù)是基于子宮壓迫縫合術(shù)的理念設(shè)計(jì)而成，子宮壓迫縫合術(shù)是在20世紀(jì)90年代提出的治療產(chǎn)后出血的一種方法，不僅可以對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行有效控制，而且還可以最大程度的保障器官以及組織結(jié)構(gòu)的完整，因此子宮下段前后壁貫穿縫合手術(shù)在控制產(chǎn)后出血方面具有明顯的效果。子宮下段前后壁貫穿縫合手術(shù)可以通過壓迫子宮下段前、后壁，導(dǎo)致患者的肌肉組織縮緊，在較短的時(shí)間內(nèi)閉合血竇，從而阻斷宮體下段流向子宮肌層的血流，達(dá)到止血的良好效果[20]。大量研究發(fā)現(xiàn)，在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者中應(yīng)用子宮下段前后壁貫穿縫合手術(shù)的止血效果顯著，而且還可以最大程度的保留患者的生育功能，使患者獲得更為滿意的止血效果[4-6，21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量均低于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)中輸血量少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組滿意評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能與精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)[2，7-9]結(jié)果一致。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血行子宮下段前后壁貫穿縫合、宮內(nèi)球囊壓迫、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎聯(lián)合治療的效果較好，可明顯控制患者出血情況，且患者滿意度高，術(shù)后生活質(zhì)量好，值得推廣。