余林歡，林艷霞，李曉敏，歐庭用

中山醫(yī)科大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東 江門 529070

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）是指在X 線透視下或在B 超引導(dǎo)下，用特制穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管，將造影劑直接注入整個(gè)膽道系統(tǒng)迅速顯影再通過造影行膽道引流。PTCD作為一種微創(chuàng)的診療方法，在肝膽胰的良惡性疾病的治療中使用日益普遍，大部分患者留置PTCD 管時(shí)間非常長，往往需要院外長期帶管，有的甚至終身攜管?；颊咄Ａ鬚TCD 管后出現(xiàn)膽道感染、膽道出血、膽汁漏、管道阻塞、脫管等并發(fā)癥的發(fā)生率為26%～38%［1］。我們?cè)诨颊呔蛹視r(shí)使用色度卡聯(lián)合自我管理單來提高患者的自我管理能力和依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月帶PTCD 管出院患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清楚能進(jìn)行正常溝通，并知情同意；（2）患者年齡≥18 周歲；（3）小學(xué)及以上文化；（4）患者沒有色覺障礙；（5）出院后愿意接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有精神障礙；（2）患者有色覺障礙；（3）出院后不愿意接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。其中對(duì)照組男21 例、女24 例，年齡27～82 歲，平均年齡（45.6±4.3）歲，診斷為梗阻性黃疸18 例，膽總管結(jié)石并膽管炎5 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石9 例，高位膽管癌8 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例；觀察組男25 例、女20 例，年齡24～78 歲，平均年齡（43.7±3.6）歲，診斷為梗阻性黃疸15 例，膽總管結(jié)石并膽管炎11 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石6 例，高位膽管癌5 例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石8 例。兩組患者在性別、年齡、診斷上對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法：將放置PTCD 管患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45 例和觀察組45 例，兩組患者于住院期間和出院前都由責(zé)任護(hù)士行帶PTCD 管護(hù)理方法，和出院后注意事項(xiàng)進(jìn)行健康教育，出院后一周由專人進(jìn)行電話回訪。進(jìn)入觀察組的患者于出院時(shí)攜帶一張膽汁顏色的色度卡和自我管理單帶出院，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講解色度卡的使用方法和自我管理單的填寫目的、意義，指導(dǎo)正確填寫自我管理單，派發(fā)管道護(hù)理知識(shí)健康宣教單，患者居家時(shí)根據(jù)自己實(shí)際執(zhí)行情況自行填寫自我管理單，出院兩周后回院復(fù)查時(shí)帶回醫(yī)院交給醫(yī)護(hù)人員。

1.2.2 膽汁色度卡的制作：色度卡呈圓形（圖1），直徑是9 cm，中間制作成8個(gè)0.7 cm×2.5 cm 長方形矢量圖，根據(jù)膽汁顏色的變化排成一行，在矢量圖下面依次標(biāo)注膽汁顏色。矢量圖是采用Adobe Illustrator（以下簡稱AI）軟件制作。應(yīng)用AI軟件，分別對(duì)照膽汁的各類顏色，多次與實(shí)物對(duì)照調(diào)整而成，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值調(diào)色：墨綠色RGB:（3、42、21）；綠色RGB:（1、92、55）；黃綠色RGB：（12、157、65）；淡黃色RGB：（255、224、0）；深黃色RGB:（171、126、34）；黃褐色RGB：（170、111、1）；褐色RGB：（123、63、4）；深褐色RGB：（22、10、0）。色度卡是用彩色噴墨打印機(jī)和6 色照片批量打印出來的，顏色與實(shí)物無異。使用方法是將色度卡直接放在充滿膽汁的引流管上，對(duì)照匹配的顏色，所屬的膽汁顏色名稱立即顯現(xiàn)出來。

1.2.3 自我管理單的設(shè)計(jì)：自我管理單是通過大量閱讀文獻(xiàn)，和多名患者談話了解患者居家時(shí)的需求，征詢?？漆t(yī)生，經(jīng)過科室8位10年以上的護(hù)士多次討論修訂而成。自我管理單的內(nèi)容分為兩部分：（1）患者一般資料：包含姓名、年齡、性別、住院號(hào)、置管日期、置管數(shù)量。（2）患者自我管理內(nèi)容：引流液的顏色、引流液的數(shù)量、引流液的性狀，妥善固定引流管，離心方向擠壓引流管，換藥的時(shí)間，換引流袋的時(shí)間，傷口周圍皮膚情況等?；颊呔蛹視r(shí)每天按照自我管理單內(nèi)容逐項(xiàng)對(duì)照?qǐng)?zhí)行各項(xiàng)措施并填寫管理單。

圖1 膽汁色度卡

1.2.4 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組帶PTCD 管出院患者居家時(shí)自我管理情況：正確記錄引流液的顏色、數(shù)量、性狀，妥善固定引流管，定時(shí)更換引流袋，定時(shí)換藥，和并發(fā)癥的發(fā)生：感染、管道脫出、管道堵塞方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組居家時(shí)自我管理情況，正確記錄引流液的顏色、數(shù)量、性狀有41 例，妥善固定引流管有35 例，定時(shí)更換引流袋的有39 例，定時(shí)換藥有39 例；對(duì)照組正確記錄引流液的顏色、數(shù)量、性狀有15例，妥善固定引流管有21 例，定時(shí)更換引流袋的有22 例，定時(shí)換藥有26 例，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組自我管理情況優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 帶PTCD管出院患者居家時(shí)自我管理情況結(jié)果比較 例（%）

在并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生感染5 例，管道脫出2例，管道堵塞3 例；對(duì)照組發(fā)生感染17 例，管道脫出12例，管道堵塞11 例，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組發(fā)生的并發(fā)癥例數(shù)少于對(duì)照組，見表2。

3 討論

3.1 膽汁色度卡的應(yīng)用

膽汁的顏色是由膽紅素及其分解物膽綠素的多少來決定的，顏色由金黃色到深綠色、褐色不等，判斷膽汁顏色的變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道出血，了解膽道梗阻、評(píng)估肝功能的恢復(fù)情況。在臨床工作中，膽汁顏色的判斷完全依靠醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的生活經(jīng)驗(yàn)和主觀上的感覺，缺乏統(tǒng)一的顏色模板參照，同一種膽汁顏色不同的人判斷會(huì)得出不同的顏色結(jié)果。而據(jù)有文獻(xiàn)報(bào)道，制定的膀胱沖洗引流液比色卡為醫(yī)護(hù)人員判斷引流液的顏色提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀依據(jù)［2］。使用自制血尿目測(cè)比色卡在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者的血尿觀察中可有效方便地評(píng)估出血程度判斷患者的病情變化，由于不同的色卡使用方便、直接、客觀，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在尿液和膀胱沖洗液的觀察方面應(yīng)用普遍，也取得了良好的效果。膽汁色度卡是根據(jù)膽汁顏色的逐漸變化過程制作的，使用方便、容易對(duì)照，只要將色度卡放在有膽汁的引流管上，所屬膽汁顏色的名稱一清二楚，可作為客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，為觀察、記錄膽汁顏色的變化，提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。

表2 帶PTCD管出院患者居家時(shí)并發(fā)癥發(fā)生情況結(jié)果比較例（%）

3.2 自我管理單的應(yīng)用

有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求中，管道維護(hù)的需求約占68.31 %［3］， 患者不掌握換藥和更換粘貼膠布的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致沒有及時(shí)換藥和換粘貼膠布而致導(dǎo)管滑脫和引流管口皮膚感染［4］。在患者出院后的延續(xù)性護(hù)理方法中，電話隨訪是最常用的方式，因?yàn)殡娫掚S訪不是面對(duì)面直接的交流，溝通的效果和患者的接受程度因人而異［5］，對(duì)于患者居家時(shí)管道護(hù)理方面的問題，患者居家時(shí)的遵醫(yī)行為和依從性如何，缺乏監(jiān)督檢查，患者的具體落實(shí)情況如何，也無以考究，缺乏依據(jù)。我們采用了患者居家時(shí)每天自行填寫自我管理單，患者只需要根據(jù)自我管理單里面的內(nèi)容逐項(xiàng)落實(shí)、填寫，于下次復(fù)查將自我管理單交給醫(yī)護(hù)人員了解和評(píng)估患者的居家恢復(fù)情況，一方面醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者居家時(shí)填寫的自我管理單及時(shí)作出個(gè)性化的治療和護(hù)理方案，另一方面促使患者認(rèn)真填寫和落實(shí)自我管理單各項(xiàng)具體護(hù)理措施，提高患者自我管理的依從性和有效性，使自我管理內(nèi)容能夠落到實(shí)處，從而規(guī)范了患者居家時(shí)的行為。

4 結(jié)論

膽汁色度卡的應(yīng)用，患者能夠更加直觀的分辨膽汁的顏色，對(duì)比色度卡上的顏色正確填寫膽汁的顏色。自我管理單的應(yīng)用，促使患者正確護(hù)理管道、及時(shí)換藥和更換引流袋，提高了患者的自我管理能力。色度卡聯(lián)合自我管理單，可以提高患者的依從性，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，規(guī)范患者出院后延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容和方法，降低居家時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者順利康復(fù)。