鄧?yán)?，黃敏志，彭 棟，凌文峰，黃裕清

梅州市人民醫(yī)院泌尿外二科，廣東 梅州 514031

前列腺癌是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，常見(jiàn)于中老年男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也隨之上升。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家僅次于肺癌，在我國(guó)其發(fā)病率在惡性腫瘤中排名第六位［1-2］。前列腺癌以腺癌為主，其占比高達(dá)95%。前列癌患者早期無(wú)癥狀，后期隨著腫瘤增大，出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，血尿血精，會(huì)陰部疼痛，影響患者的身心健康。CT 檢查對(duì)于早期的前列腺癌的敏感性低，經(jīng)直腸前列腺超聲診斷的主觀性較強(qiáng)。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺病理活檢是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是時(shí)效性差［3-4］。磁共振成像在前列腺疾病的診斷中的應(yīng)用由來(lái)已久，隨著磁共振功能成像技術(shù)的不斷發(fā)展，多參數(shù)磁共振成像具有參數(shù)多、軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)，在前列腺癌診斷的應(yīng)用良好。但在臨床檢查中，多參數(shù)磁共振成像存在影像學(xué)描述模糊、報(bào)告不規(guī)范等問(wèn)題，影響臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師間的溝通［5-6］。為此，2012 年歐洲泌尿生殖協(xié)會(huì)制定了第一版的前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS），以規(guī)范多參數(shù)磁共振成像的臨床診斷，建立多中心交流的橋梁［7］。不過(guò)，這幾年的實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)第一版PI-RADS 存在一定的缺陷，因此完善后形成了第二版PI-RADS。本次研究對(duì)基于第二版PI-RADS的多參數(shù)磁共振成像在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年1 月—2019 年7 月期間在梅州市人民醫(yī)院進(jìn)行診治的前列腺病變106 例患者作為研究對(duì)象，患者年齡41～91 歲，平均年齡（70.7±9.1）歲。病例選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）愿意接受前列腺mp-MRI 檢查，且之前未接受相關(guān)治療者；（2）前列腺mp-MRI 檢查與穿刺活檢時(shí)間間隔在1個(gè)月內(nèi)者；（3）知情同意并自愿參與本次研究者；（4）排除mp-MRI檢查圖像質(zhì)量效果不佳，影響分析診斷者。

1.2 方法

所有受檢者均進(jìn)行多參數(shù)磁共振成像檢查。選用Siemens公司的Skyra 3.0T 超導(dǎo)型磁共振掃描儀，接收線(xiàn)圈采用16通道腹部相控陣線(xiàn)圈。檢查時(shí)，患者取仰臥位，并事先排盡小便。將中心線(xiàn)對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，首先從前列腺軸位、冠狀位、矢狀位進(jìn)行快速自旋回波序列T2WI 掃描，掃描范圍包括整個(gè)前列腺和精囊，軸位的層厚3 mm，TR4000ms，TE103ms，視野（FOV）設(shè)定為160×160 mm，冠狀位和矢狀位掃描時(shí)軸位的層厚3 mm，TR3500ms，TE103ms，F(xiàn)OV設(shè)定為220×220 mm。然后進(jìn)行盆腔擴(kuò)大范圍的T1WI，層厚5 mm，TR650ms，TE12ms，F(xiàn)OV 設(shè)定為380 mm。再采用自旋-平面回波成像技術(shù)（SE-EPI）進(jìn)行DWI 序列掃描，擴(kuò)散梯度因子b 值范圍從50、800、2000 s/mm2，層 厚3 mm，TR5300ms，TE78ms，F(xiàn)OV 設(shè) 定 為220 mm，矩陣160×160。最后進(jìn)行DCEI 序列掃描，在掃描前在肘前靜脈團(tuán)經(jīng)高壓注射器注入造影對(duì)比劑Gd-DTPA，注射的劑量0.1 mmol/kg，加以20 ml 生理鹽水注入沖洗管道，掃描時(shí)定位線(xiàn)同于T2WI 軸位掃描，范圍為整個(gè)前列腺，層厚3 mm，TR3.3ms，TE1.3ms，F(xiàn)OV 設(shè)定為380×380 mm，矩陣224×320，連續(xù)進(jìn)行掃描35個(gè)周期。所有受檢者在多參數(shù)磁共振成像檢查的一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺病理活檢。由兩位分別具有≤1 年和≥5 年的前列腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)診斷醫(yī)師采用盲法分別運(yùn)用PACS 系統(tǒng)工作站基于第二版PI-RADS 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受檢者圖像病灶進(jìn)行獨(dú)立閱片評(píng)分。第二版PI-RADS評(píng)分采用1～5的5分制進(jìn)行評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩位醫(yī)師基于第二版PI-RADS評(píng)分的一致性，記錄不同第二版PI-RADS評(píng)分的前列腺穿刺的陽(yáng)性率，比較以不同第二版PI-RADS 評(píng)分進(jìn)行診斷前列腺癌的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Medcacl 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，兩位影像學(xué)診斷醫(yī)師的第二版PI-RADS評(píng)分的一致性采用Kappa進(jìn)行檢驗(yàn)，Kappa 系數(shù)的k 值介于-1～1之間，其中k＞0.80視為 一致性極佳、k 介于0.6～0.8 視為一致性良好，k 介于0.41～0.59視為一致性中等，k介于0.21～0.40視為一致性一般，k≤0.2 視為一致性較差。采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）分析前列腺癌診斷的診斷效能。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者診斷的一般情況

106 例前列腺病變患者中，經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)為前列腺癌的41 例，其中外周帶19 例，移行帶22 例。前列腺良性病灶65例，其中外周帶29例，移行帶36例。

2.2 兩位醫(yī)師運(yùn)用第二版PI-RADS 評(píng)分診斷的一致性比較

在前列腺惡性病灶和良性病灶中，兩位醫(yī)師基于第二版PI-RADS 評(píng)分診斷的一致性Kappa 系數(shù)分別為0.74、0.78，一致性良好。

2.3 不同第二版PI-RADS評(píng)分穿刺的陽(yáng)性率比較

第二版PI-RADS 評(píng)分1 分、2 分、3 分、4 分、5 分前列腺癌穿刺的陽(yáng)性率分別為3.70%、15.00%、35.29%、57.89%、86.96%，隨著第二版PI-RADS 評(píng)分的上升，穿刺的陽(yáng)性率呈逐漸上升的趨勢(shì)，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同第二版PI-RADS評(píng)分穿刺的陽(yáng)性率比較

2.4 不同第二版PI-RADS 評(píng)分穿刺診斷前列腺癌的診斷效能比較

以不同的第二版PI-RADS評(píng)分作為前列腺癌診斷的閾值，經(jīng)曲線(xiàn)ROC 分析，隨著第二版PI-RADS 評(píng)分診斷閾值的不斷上升，其診斷的前列腺癌的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值逐漸降低，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則逐漸升高，見(jiàn)表2 。其中以第二版PI-RADS 評(píng)分4 分作為診斷前列腺癌的閾值時(shí)，約登指數(shù)最高，此時(shí)ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC） 為0.841。

表2 第一版、第二版PI-RADS評(píng)分診斷前列腺癌的診斷效能比較

3 討論

及早診斷及早治療對(duì)于改善前列腺癌患者的預(yù)后有重要作用。常規(guī)直腸指檢診斷前列腺癌的效果不理想，而前列腺特異性抗原（PSA）篩查診斷的特異性低，因此還需影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷［8］。多參數(shù)磁共振成像在前列腺癌影像學(xué)診斷中的應(yīng)用廣泛，其圖像結(jié)果分析缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師在溝通信息時(shí)存在很大的障礙，因此其診斷也需要標(biāo)準(zhǔn)化的影像數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)。歐洲泌尿生殖學(xué)會(huì)制定了第一版PI-RADS ,根據(jù)病灶的影像學(xué)特征進(jìn)行評(píng)分，從而根據(jù)病變的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，提高報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)性，減少結(jié)果描述的模糊和不確定［9］。不過(guò)臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)第一版PI-RADS 還存在諸多不足，如未對(duì)前列腺的外周帶和移動(dòng)帶等不同區(qū)域進(jìn)行區(qū)分，評(píng)分的等級(jí)太多、使用的標(biāo)準(zhǔn)有總體PI-RADS 評(píng)分和總和PI-RADS評(píng)分，使用標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題。2014年，重新完善并制定了第二版PI-RADS。本次研究對(duì)基于第二版PI-RADS 多參數(shù)磁共振成像在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，兩位不同資歷的醫(yī)師基于第二版PI-RADS評(píng)分診斷的一致性為0.74、0.78，一致性良好。分析這可能是第二版PI-RADS評(píng)分針對(duì)外周帶和移動(dòng)帶的不同區(qū)域進(jìn)行了區(qū)別性對(duì)待，并對(duì)每一個(gè)評(píng)分進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)化，減少了不同評(píng)分等級(jí)之間的“灰色地帶，從而有助于診斷醫(yī)師更準(zhǔn)確的劃分類(lèi)別，減少診斷者的主觀性對(duì)結(jié)果影響，提高診斷的一致性。在不同第二版PI-RADS評(píng)分穿刺的陽(yáng)性率方面比較，結(jié)果可見(jiàn)1分、2分、3分、4分、5分前列腺癌穿刺的陽(yáng)性率分別為3.70%、15.00%、35.29%、57.89%、86.96%，隨著第二版PI-RADS 評(píng)分的上升，穿刺的陽(yáng)性率呈逐漸上升的趨勢(shì)。且隨著第二版PI-RADS評(píng)分診斷閾值的不斷上升，其診斷的前列腺癌的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值逐漸降低，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值則逐漸升高。其中以第二版PI-RADS 評(píng)分4 分作為診斷前列腺癌的閾值時(shí)，約登指數(shù)最高，此時(shí)AUC 為0.841，診斷效能良好，這與姬廣海等人的研究一致［10-11］。本次研究結(jié)果顯示，第二版PI-RADS評(píng)分較低的患者較高的陰性預(yù)測(cè)值保證了其陰性結(jié)果的可靠性。這提示在前列腺穿刺活檢前，先運(yùn)用第二版PI-RADS評(píng)分系統(tǒng)，能良好的評(píng)估病灶為前列腺癌的可能性，對(duì)于評(píng)分較低患者能使其免于不必要的穿刺活檢，能減少無(wú)顯著臨床意義前列癌的過(guò)度診斷。還有助于提高穿刺的陽(yáng)性率，從而提升顯著臨床意義前列腺癌的檢出率。不過(guò)本次研究納入的例數(shù)不多，因此結(jié)果存在偏差，另外最佳診斷閾值目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此還需要臨床大樣本的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，基于第二版PI-RADS的多參數(shù)磁共振成像診斷前列腺癌的一致性良好，通過(guò)第二版PI-RADS評(píng)分有助于減少不必要的穿刺活檢，還能提升無(wú)顯著臨床意義前列腺癌的檢出率，具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價(jià)值。