江政敏，王鑫霞，肖楚志

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）耳鼻喉科，廣東 深圳 518083

分泌性中耳炎（Secretory Otitis Media，SOM）是耳鼻喉科常見疾病，其的臨床主要特征表現(xiàn)為鼓室積液和傳導(dǎo)性耳聾，一般會出現(xiàn)耳鳴、耳悶、頭痛及聽力下降等，且可隨體位的改變而變化［1-2］。此類疾病主要在兒童中的發(fā)病率高，未及時治療可致SOM患兒語言功能障礙和平衡功能障礙等。以往針對分泌性中耳炎的傳統(tǒng)治療手術(shù)包括鼓膜置管術(shù)，其雖然在一定程度上改善患者的臨床病癥，但無法充分解除中耳負(fù)壓和引流，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，致使化膿性中耳炎的出現(xiàn)，故而療效欠佳［3-4］。目前臨床上采用鼓膜激光打孔治療分泌性中耳炎效果較常規(guī)治療方式更好，但有部分患者仍然在治療后出現(xiàn)鼓膜充血、患者感耳內(nèi)疼痛，部分患者因中耳腔內(nèi)形成膠耳或鼓室硬化治療無效，具備了一定的局限性［5-6］。布地奈德是一種高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，同時具有強(qiáng)烈的免疫抑制作用，鼓室注射布地奈德使中耳粘膜的上皮化生停止并得到康復(fù)，促進(jìn)咽鼓管的生理機(jī)能恢復(fù)正常［7］。本研究通過在鼓膜激光打孔術(shù)的基礎(chǔ)上加以使用布地奈德進(jìn)行治療，旨在為促進(jìn)臨床療效提供更多的參考意見，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院（集團(tuán)）耳鼻喉科于2017年8 月—2019 年6 月期間門診及住院的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的80例分泌性中耳炎患者作為研究對象，符合分泌性中耳炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在4～14 歲，排除鼻咽纖維血管瘤等鼻咽部占位性病變、合并先天性顱面部畸形、且經(jīng)臨床藥物保守治療3 個月以上無效或療效欠佳的兒童患者等。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)者按照隨機(jī)的方法分為觀察組和對照組，每組各40 例，其中觀察組患兒包括男23 例，女17例，平均年齡為（5.88±0.79）歲，平均病程為（16.23±2.33）周；對照組患兒包括男26 例，女14 例，平均年齡為（6.20±0.81）歲，平均病程為（15.76±2.71）周。經(jīng)比較，兩組患兒的配對因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用鼓膜激光打孔術(shù)予以治療，觀察組則采用鼓膜激光打孔術(shù)結(jié)合布地奈德注射治療，患者進(jìn)行常規(guī)全身麻醉，在耳內(nèi)鏡下實施手術(shù)，將YG-100A 型YAG 激光光纖手術(shù)治愈器功率調(diào)至20 W，選取鼓膜前下或后下象限，用光導(dǎo)纖維探頭垂直對準(zhǔn)所取部位，踩下踏板持續(xù)約1 s 擊穿鼓膜，鼓膜擊穿后可沿穿孔邊緣擴(kuò)大穿孔，以直徑1.0～1.5 mm 為宜，注意穿孔不宜過大，以防形成永久性穿孔。吸凈鼓室內(nèi)分泌物，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后口服抗生素3 d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合布地奈德注射治療，即在鼓膜激光打孔完成后，吸凈鼓室內(nèi)分泌物，使用1 ml注射器6 號針頭于鼓膜擊穿部位注入吸入用布地奈德混懸液0.5 mg，注射后患者頭偏向?qū)?cè)10 min。雙耳患者于一側(cè)耳注射后30 min再同法鼓膜打孔注射對側(cè)耳。術(shù)后口服抗生素3 d，7 d 后復(fù)診再次行鼓室內(nèi)注射治療，重復(fù)3 次，每周1次。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對兩組患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥以及治療前后的聽閾檢測值變化差異進(jìn)行客觀比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的臨床總有效率為95.00%，對照組患者的臨床總有效率為82.50%（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的耳漏、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘連等并發(fā)癥發(fā)生率稍高于對照組，但組間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者的聽閾檢測值差異變化比較

觀察組治療后的聽閾檢測值變化差異較治療前和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者的臨床療效比較 例（%）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組患者手術(shù)前后聽閾檢測值變化比較

3 討論

分泌性中耳炎在人群中發(fā)病較為廣泛，各年齡層次均有分布。但是由于兒童的咽鼓管比較短，咽鼓管的峽部比較寬，其管腔較大，并且咽鼓管和水平面的夾角比較小，所以鼻咽部的炎癥容易通過咽鼓管進(jìn)入到鼓室，從而引起分泌性中耳炎［8-9］。其中，分泌性中耳炎的臨床主要表現(xiàn)為耳聾、耳鳴、耳閉及頭暈等，如果沒有進(jìn)行及時有效的治療，即會造成患者自身的鼓膜萎縮、鼓室硬化、化膿性中耳炎等病癥［10］。針對分泌性中耳炎多采用手術(shù)進(jìn)行治療，包括內(nèi)鏡下鼓膜置換術(shù)和激光鼓膜打孔術(shù)為其主要治療術(shù)式，兩種方法的操作各有不同，故而治療效果亦各存在一定的差異性。其中，內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)雖然被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以有助于改善分泌性中耳炎的臨床癥狀，其目的在于改善鼓室通氣，適用于病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作的SOM 患者，以及鼻咽癌放療后因咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)的SOM患者治療和預(yù)防。不同的學(xué)者對該術(shù)式持不同的觀點，其中有學(xué)者認(rèn)為鼓膜置管的療效顯著，且延長了復(fù)發(fā)時間，但耳漏的發(fā)生率較高，進(jìn)而受到一定質(zhì)疑。而關(guān)于激光打孔在耳鼻喉科中的治療效果亦報道不一。有學(xué)者［11］在統(tǒng)計CO2激光造孔治療鼻咽癌放療后并發(fā)分泌性中耳炎的治愈率為23%，但陳覓等［12］的研究中卻發(fā)現(xiàn)激光打孔的治愈率高達(dá)97.6%。本研究的表1 顯示，激光打孔治療中耳炎的治療有效率為82.50%。這可能和本研究隨訪時間過短，未考慮激光打孔有一定復(fù)發(fā)率所致。

激光鼓膜打孔術(shù)是在保守治療作用不明顯的時候，采取必要的手術(shù)加以干預(yù)。較之一般療法來說，治愈流程較為簡便，并且相對費用較低［13］。目前，關(guān)于激光鼓膜打孔治療分泌性中耳炎，國內(nèi)外研究均有分析以及報道，但該術(shù)式在臨床運用上，部分患者出現(xiàn)不同程度的后遺癥，且無法達(dá)到預(yù)期的治愈效果而復(fù)發(fā)，故而為提高疾病的治愈率，本文在激光鼓膜打孔術(shù)本身的治療效果上，加以布地奈德藥物的注射治療，在原有簡便且低費用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減小原術(shù)式帶來的后遺癥的可能［14］。本研究在實施了激光打孔聯(lián)合布地奈德治療后，結(jié)果所示，觀察組患者的臨床總有效率為95.00%，明顯高于單純使用激光打孔治療的對照組，提示兩種治療方法結(jié)合的臨床療效確切，可充分引流中耳腔積液，改善中耳引流功能，從而大大提高分泌性中耳炎的治愈率。研究認(rèn)為［15］，中耳積液細(xì)菌和細(xì)菌內(nèi)毒素及IL-8的存在提示炎癥反應(yīng)重點參與了分泌性中耳炎的發(fā)病過程，而糖皮質(zhì)激素因可以抑制炎癥因子合成，故而被認(rèn)為是治療分泌性中耳炎的理想藥物。目前，此類藥物治療分泌性中耳炎的理論依據(jù)為阻斷細(xì)胞因子通路，可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞及溶酶體膜穩(wěn)定，減少和抑制炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，進(jìn)而減少中耳黏稠積液，且可發(fā)揮出抑制細(xì)胞炎癥因子合成及釋放的效果。其中布地奈德即為具備高效局部抗炎的糖皮質(zhì)激素，所含的布地奈德酯可以在脂肪酸的影響下重新釋放布地奈德而起到治療之用。有多項研究認(rèn)為，布地奈德?lián)碛懈鼜?qiáng)的親和力，是潑尼松的15倍，氫化可的松的200倍，在局部抗炎效用上，是地塞米松強(qiáng)度的1 000倍［16］。國外有研究表明［17］，在大鼠實驗中，變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)階段會導(dǎo)致咽鼓管的正常功能受到損害，致使咽鼓管出現(xiàn)功能性失調(diào)并引起中耳滲出液。在這一過程中，發(fā)現(xiàn)布地奈德對變態(tài)反應(yīng)的抑制作用和抗病毒性是地塞米松的10倍。本研究的結(jié)果顯示，觀察組治療后的聽閾檢測值相關(guān)指標(biāo)明顯低于對照組和治療前，可以說明激光打孔聯(lián)合布地奈德可增加強(qiáng)氧利用，恢復(fù)耳蝸毛細(xì)胞功能，清除鼻咽部壞死組織，促進(jìn)和改善咽鼓管咽口的通暢及咽鼓管功能。觀察組的耳漏、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘連等并發(fā)癥發(fā)生率稍高于對照組，但組間發(fā)生率比較不明顯，提示雖然增加了布地奈德的使用，但不會增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，具備了一定的安全性。另外，還應(yīng)注意的是，作為有創(chuàng)性治療，本研究中100%的患者均表示穿刺時存在疼痛感，故在術(shù)后應(yīng)注意保持外耳道干燥衛(wèi)生以免感染，且醫(yī)師還應(yīng)權(quán)衡穿刺給藥時會增大粘連性中耳炎發(fā)生的可能及損傷聽小骨的潛在危險，并應(yīng)加強(qiáng)長期隨訪，對可能出現(xiàn)繼發(fā)性中耳炎進(jìn)行預(yù)判，減少復(fù)發(fā)的可能性。

綜上所述，激光打孔聯(lián)合布地奈德注射治療分泌性中耳炎近期療效顯著，有助于改善患者的聽閾檢測值，且有一定的安全性，故具備了推廣優(yōu)勢。