耿繼明，陳翠芬

（晉寧區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)一科，云南 昆明 650600）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 患者咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重，或痰量增多，或咯黃痰，或者是需要改變用藥方案，最常見的誘因是呼吸道細(xì)菌、病毒感染[1]。近年來，由于COPD 患者反復(fù)細(xì)菌感染使用抗菌藥，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，家庭氧療和呼吸機(jī)的使用，使COPD 患者呼吸道病原菌譜發(fā)生了很大變化，耐藥率明顯上升，多重耐藥菌明顯增多。現(xiàn)就回顧性分析我科2015年11月-2016年10月收治的135 例AECOPD 患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析報(bào)道，以便指導(dǎo)臨床使用抗菌藥，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、臨床資料 選擇2015年11月-2016年10月我科收治的135 例AECOPD 患者，痰標(biāo)本所分離出的139 株病原菌作為研究對(duì)象，所有病例符合2014 版AECOPD 診治專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男性99 例，女性36 例，最小年齡57 歲，最大年齡91 歲，平均年齡72.58 歲。

二、方法 采用痰培養(yǎng)法收集標(biāo)本，住院期間清晨生理鹽水漱口3 次后用力深咳，留取第二口痰，痰標(biāo)本置于無菌盒內(nèi)，于0.5h 內(nèi)送檢。所檢痰標(biāo)本先直接涂片進(jìn)行初篩，每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個(gè)，白細(xì)胞＞25 個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞＜1∶25，作為合格標(biāo)本接種培養(yǎng)。培養(yǎng)基為血瓊脂平板，菌種鑒定采用DL-96 細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)及配套試劑，嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行操作，藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度（MIC） 法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)測(cè)定。資料按計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果一、病原菌分布情況 135 例患者所分離出的139 株病原菌，革蘭氏陰性桿菌124 株，占89.2%，主要是肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌。革蘭氏陽性球菌11 株，占7.9%，分別是溶血性葡萄球菌5 株，表皮葡萄球菌3 株，金黃色葡萄球菌3 株。真菌4 株，占2.9%。病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

二、病原菌耐藥率革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟耐藥率最高，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、阿卡米星最為敏感，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌15 株，檢出率為55.6%，對(duì)β- 內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類均耐藥，對(duì)碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類敏感。革蘭氏陽性球菌對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、紅霉素耐藥率最高，對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素最為敏感。主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥率見表2。

表1 病原菌分布情況

討論細(xì)菌感染是導(dǎo)致COPD 患者病情加重的主要因素，及時(shí)了解細(xì)菌譜和細(xì)菌耐藥情況，合理有效使用抗菌藥在AECOPD 治療中至關(guān)重要。本組患者痰樣本中分離出病原菌139 株，89.2%為革蘭氏陰性桿菌，主要是肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，表明AECOPD 感染以革蘭氏陰性桿菌為主，與近年國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3-5]。肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌是臨床感染的常見革蘭氏陰性桿菌，屬條件致病菌，分析原因有：⑴COPD 患者多為老年人，長(zhǎng)期臥床，機(jī)體免疫力低下。⑵長(zhǎng)期反復(fù)使用抗菌藥導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，造成各種條件致病菌大量侵襲。⑶糖皮質(zhì)激素的全身或霧化吸入使用，抑制機(jī)體免疫力。⑷質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑的使用加上胃食管反流、誤吸，導(dǎo)致消化道內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌移位。⑸人工氣道、機(jī)械通氣、霧化吸入等醫(yī)療措施降低了呼吸道的防御功能[6]。本組資料顯示，革蘭氏陰性桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟耐藥率最高，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星最為敏感，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌檢出率高達(dá)55.6%，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感，可作為臨床用藥首選，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類均耐藥，與季孝[7]研究報(bào)道相近。其原因是大腸埃希菌改變了TEM-1 或TEM-2 而發(fā)生突變，成為產(chǎn)ESBLs 的主要細(xì)菌，使β-內(nèi)酰胺類藥物水解，從而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥。有報(bào)道[8]，產(chǎn)ESBLs 菌株增強(qiáng)了慶大霉素和喹諾酮類的抗藥性，這可能是介導(dǎo)ESBLs 的質(zhì)粒容易同時(shí)攜帶DHA 型AmpC 酶、氨基糖苷鈍化酶及喹諾酮耐藥基因，導(dǎo)致多重耐藥。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）

綜上所述，AECOPD 呼吸道感染以革蘭氏陰性桿菌為主，主要是肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌檢出率高，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類同時(shí)耐藥，對(duì)碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類敏感，可作為臨床用藥首選。早期有效的抗菌治療，對(duì)改善COPD 患者的癥狀，延緩肺功能下降，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。希望通過本篇文章報(bào)道，為AECOPD 抗菌治療提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。