劉雙玥 綜述 張 雯 審校

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

人乳頭瘤病毒（HPV） 感染是一種危險的疾病，其亞型在特定國家，地區(qū)和種族中表現(xiàn)出不同的分布模式。HPV 感染在全球范圍內(nèi)高度流行，然而，性傳播的HPV 可能導(dǎo)致宮頸癌變。宮頸癌是世界上女性癌癥死亡的第二大原因，超過85%的宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家的婦女身上，HPV感染是宮頸癌的主要原因，在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中起重要作用[1]。宮頸癌的發(fā)病與HPV 感染密切相關(guān)，特別是16 和18 型病毒導(dǎo)致大多數(shù)病例呈現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） 的癌前階段[2]。不同的HPV 分型具有不同的致病能力，不同地區(qū)HPV 的感染分型也不盡相同。HPV 感染的結(jié)果取決于其致癌類型（低風(fēng)險或高風(fēng)險），全球診斷的96.6%浸潤性宮頸癌均與高危型 HPV（HPV16,18,31,33,35,39,45,52,58 和59） 感染有關(guān)[3]。土耳其一項對于100 萬婦女HPV 篩查結(jié)果顯示最常見的HPV 基因型為16 型，其次為51,31,52 和18 型，不同分型的宮頸癌患病率、地理分布和細(xì)胞陽性檢查率均不相同[4]。我國屬于人口大國，占地面積廣、跨度大，因此不同地區(qū)人群HPV 感染也具有差異性。目前我國正進(jìn)行HPV 疫苗接種的推廣工作，了解不同地區(qū)HPV 感染的分型特點，對目標(biāo)人群設(shè)計針對性的HPV 疫苗，對控制HPV 感染、預(yù)防宮頸癌的發(fā)生有重要的作用。本文就目前已發(fā)表的關(guān)于我國西南地區(qū)HPV 感染的分型特點進(jìn)行綜述，探討中國西南地區(qū)HPV 感染亞型的分布特點，為針對西南地區(qū)的HPV 疫苗推廣工作提供流行病學(xué)基礎(chǔ)。

云南省位于中國西南部，人口3600 萬，是一個相對欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。云南省HPV 感染的流行情況和類型分布是多種HPV 感染的流行。對一項關(guān)于云南省5,376 名女性參與者HPV 感染率的研究，發(fā)現(xiàn)其患病率為12.8%，其中最常見的類型是HPV52 和16[5]。另一項對于28,457 名云南女性的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)四種高風(fēng)險HPV 類型52,16,88,18是最普遍的，單一感染患者中HPV16 和18 的感染率分別為16.1%和5.5%，多重感染患者中分別為26.1%和10.8%[6]。對于滇西北2 個地理位置3 個民族的HPV 感染率和基因型分布的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，香格里拉（255 例） 和麗江（267 例） 共522 名女性參與研究，其中香格里拉女性的HPV 感染率顯著＞麗江女性，西藏女性患者總體感染率，HR-HPV 感染率和單基因型HPV 感染率顯著＞納西族和漢族女性，香格里拉女性的HPV-16 和HPV-33 顯著＞麗江女性，云南省西北地區(qū)不同人群HPV 感染率和基因型分布有著顯著變化。這些研究結(jié)果提供有關(guān)該地區(qū)HPV 感染的流行和類型分布的數(shù)據(jù)，有助于估計云南省HPV 篩查和疫苗接種的潛在臨床效益和成本效益。

對四川省2009年1月1日-2014年12月31日6年期間HPV 感染趨勢變化的研究中發(fā)現(xiàn)，在10,682 名受試者中，有3370 名女性（31.5%） 感染 了 HPV， 其 中 HPV16（27.1%）， HPV58（16.3%），HPV33（9.4%），HPV52（8.4%） 和HPV18（6.9%） 是常見的幾種HPV 感染類型，在6年期間，HPV33（從7.9%至10.2%） 和HPV58（從14.0%至16.7%） 的檢測率增加，而HPV16（從32.3%至24.9%） 和HPV18（從10.0%至6.2%） 下降[8]。最新的一項對于2016年四川省不同HPV 亞型和宮頸癌前病變患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在3393 例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中，總體HPV感染率為82.58%，高危型HPV 感染率為76.61%，低危型感染率為9.88%，感染率最高的前5 位HPV 亞型為HPV16，HPV52，HPV58，HPV33 和HPV18，與HPV 無關(guān)的宮頸癌前病變率為17.42%。因此，HPV 篩查可能不會觀察到約20%的宮頸癌前病變，這值得臨床重視[9]。另一項對于四川省4305 名婦科患者的研究中發(fā)現(xiàn)HPV-16，-52 和-58 是主要的基因型，其次是HPV-56，-18，-59，-39，-53，-33 和-81，有趣的是，33例宮頸癌前病變患者有HPV-61，-11，-81，-6，-43或-42 的單一低風(fēng)險HPV 感染，一名宮頸癌患者僅感染低風(fēng)險HPV-11[10]。根據(jù)四川省HPV 基因型多樣性，我們建議開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，不僅要了解HPV 基因型的分布情況，還要提供HPV 疫苗接種計劃所需的信息，并預(yù)測其有效性。

調(diào)查重慶市女性人群HPV 感染狀況的研究表明[11]，對2009年5月-2011年11月2497 例婦女進(jìn)行HPV 檢查，陽性率為17.30%，其中高危型HPV 感染陽性率為10.97%，最常見類型依次為16型（32.18%），43 型（18.75%），58 型（15.05%），52 型（13.19%），6 型（8.56%），HPV 陽性者中多重感染率為23.84% ， 以二重感染最常見（18.98%），不同年齡段人群HPV 陽性率有差異，50 歲以上人群HPV 陽性率最高（39.67%），因此早期篩查、控制HPV 感染是降低宮頸癌發(fā)病率的有效途徑。一項對中國重慶5年的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析的大數(shù)據(jù)研究表明，在40311 名調(diào)查者中HPV 陽性率為26.2%，單一型為25.7%，多重型為8.2%，高危型HPV 為30.9%，低風(fēng)險HPV 為2.9%，最常見的基因型為HPV16,52,58 和18，HPV 感染率隨著CIN 分級的增加而增加，占CIN 3+病變的96.05%，而HPV16 占71.1%，HPV 陽性女性隨著年齡的增長而穩(wěn)步增加，最高達(dá)到31-40 歲。對比上一項數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)HPV 感染率有上升趨勢，其中HPV52 型感染率較之前增加，HPV16 型和HPV18 型的特異性流行率略低于國際薈萃分析的平均值。HPV 基因分型研究被發(fā)現(xiàn)對宮頸癌的進(jìn)一步預(yù)防計劃有重要價值。

對于貴州省HPV 感染情況的研究，分析貴州地區(qū)8102 例就診婦女HPV 的感染情況、亞型分布特點，結(jié)果檢測陽性率為34.47%，其中高危型HPV 占29.60%，前3 位是HPV16、52 和58 亞型，低危型占5.20%，以HPV11 和6 亞型為主，249 例宮頸癌患者共檢出196 例HPV 高危型陽性（78.71%），以HPV16、58、18、52、33 和31 亞型為主[13]。黔南地區(qū)苗、漢民族中HPV 感染情況的差異研究發(fā)現(xiàn)，確診為宮頸病變患者876 例中苗族447 例和漢族429 例，苗族HPV 檢出270 例，感染率為60.40%，漢族HPV 檢出183 例，HPV感染率為42.46%，苗族組HPV 單一感染率為41.16%，多重感染率為19.23%，漢族HPV 單一感染率為19.11%，多重感染率為23.54%，不同民族宮頸病變患者HPV 感染也存在不同差異，這可能與苗族與其他民族同婚極少、遺傳背景、生活習(xí)慣及居住環(huán)境等因素有關(guān)[14]。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)除HPV16 和18 之外，包括HPV33,52 和58 在內(nèi)的其他高風(fēng)險類型在宮頸癌發(fā)病率中也占有重要地位，并且呈逐年上升趨勢。在癌前病變和宮頸癌患者中，南方和西南地區(qū)HPV52 和58 的流行率更高[15,16]。目前國內(nèi)的兩種HPV 疫苗，一種針對HPV16 和18 型的二價疫苗和一種針對HPV6,11,16 和18 型HPV 的四價疫苗，如果在HPV 暴露之前給藥，則可降低宮頸癌的風(fēng)險[17]。然而，HPV 類型之間的有限交叉保護(hù)和不同人群中HPV 類型特異性分布的異質(zhì)性在預(yù)測當(dāng)前預(yù)防性疫苗的效果和開發(fā)針對HPV 類型的新疫苗以便在更多地區(qū)更廣泛應(yīng)用時尤為重要[6,18,19]。因此，對于特定人群中特定類型HPV 流行率和分布的更新信息對于開發(fā)和評估有效的HPV疫苗和HPV 篩查測試是必需的。