陳 健，曹 辛，吳 駿，王若谷，楊 瀅，柴紅麗

（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 心胸外科，云南 昆明 650028）

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia,CEA）是新生兒嚴重的先天性畸形之一，是胚胎期食道發(fā)育過程中空泡期發(fā)生障礙所致畸形，發(fā)病率為1/3500[1]，其中Ⅲ型先天性食道閉鎖即食道閉鎖伴遠端氣管食管瘺患者，占86.5%[2]。手術是食管閉鎖唯一的治療方法。對于Ⅲ型食管閉鎖，我科采用氣管插管、靜脈復合麻醉、經(jīng)胸經(jīng)右側胸膜外徑路行食管瘺管切斷、食管吻合術。先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺國外報道成活率可達90%以上，我國報道的成活率一般為40%～70%[2]，較高的可達90%[3]。以氣道、體位、營養(yǎng)管理為重點的圍手術期護理是食道閉鎖患兒治療效果的保證。2014年1月－2017年12月于我科收治的Ⅲ型先天性食管閉鎖62例，現(xiàn)將護理方法及體會報告如下。

資料與方法一、一般資料 患兒62 例，男性患兒37 例，女性患兒25 例；手術時日齡為4～37d，平均為生后13d，體重1.5～3.7 kg。生后均出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，而且放置胃管困難，其中37 例患兒并發(fā)新生兒肺炎，呼吸困難而采取氣管插管、呼吸機輔助通氣治療。本組62 例患兒部分患有合并癥：十二指腸閉鎖1 例；17 例合并房、室間隔缺損；其中1 例合并粗大型動脈導管未閉。

二、手術方法 患兒通過食管碘水/ 碘油X線造影最終確診后，立即采取高半臥位、禁食、全靜脈營養(yǎng)支持及加強氣道管理，在氣管插管、靜脈復合麻醉下，經(jīng)右側胸膜外徑路行食管瘺管結扎切斷、食管吻合術。

三、術前護理 1．體位護理 予患兒高半臥位，保持上身抬高30°，盡量減少胃液經(jīng)氣管-食管瘺返流至肺內(nèi)造成化學性肺炎，同時使橫膈和內(nèi)臟下降，胸腔容積擴大，有利于改善呼吸；安置食道盲端負壓引流管，隨時吸盡食管盲袋、咽部和口腔內(nèi)分泌物，插入深度可根據(jù)造影檢查結果確定。2．呼吸道護理 食管閉鎖患兒因不能吞咽下唾液，常并發(fā)嚴重肺炎。除遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染外，還應注意每班聽診肺部，每2h 翻1 次身，行霧化、振蕩排痰、拍背等肺部體療；并根據(jù)患兒呼吸形態(tài)，予以低流量吸氧，必要時行床旁胸部X 線片檢查及床旁血氣分析;呼吸衰竭患兒給予呼吸機輔助呼吸[4]。3．嚴密觀察病情變化 使用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時記錄1 次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并處理。4．營養(yǎng)支持護理 嚴格禁食并予全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 支持，選用中心靜脈導管（PICC） 或中心靜脈置管輸液泵24h 勻速輸入營養(yǎng)液，同時監(jiān)測患兒的體重、血糖、電解質(zhì)情況。5．保暖 新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟， 周圍環(huán)境溫度易影響其體溫的變化，加上皮下脂肪少，體表散熱面積大，加之因不能進食其自身熱量供給不足，極易并發(fā)硬腫癥，因此應將其置入新生兒培養(yǎng)箱保暖，保持體溫在37℃～37.5℃，并觀察有無硬腫體征。6．術前準備同時完善術前各項檢查，并做好交叉配血實驗。

四、術后護理 1．嚴密觀察病情變化 術后予心電監(jiān)護，并觀察患兒神志、心率、血壓、血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并處理。2．呼吸道護理 術后呼吸機輔助呼吸，觀察呼吸機工作情況，壓力支持模式，應監(jiān)測潮氣量，氣道風壓，查血氣分析，監(jiān)測電解質(zhì)及帶機效果，注意妥善固定氣管插管。通過床旁胸部X 線片、聽診評估肺部情況，確認氣管插管深度，給予針對性肺部體療，按需吸痰，勤翻身拍背。拔除氣管插管后，給予霧化吸入，并做好肺部體療。清醒患兒盡量刺激其咳痰，減少吸痰。吸痰時動作要輕柔，吸引口腔分泌物時，插入吸痰管的深度必須＜8cm，注意吸痰時壓力不宜過大，以免損傷吻合口。術后利用頭部固定器避免頭部后仰，做肺部體療時也應避免頭部后仰，使吻合口張力過高，形成吻合口瘺。3．管道護理 ①胸腔閉式引流管的護理妥善固定管道，做好標記，保持胸腔引流管通暢、密閉；觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量；觀察有無胸腔引流管出現(xiàn)多泡沫、唾液或大量胸膜滲出等吻合口瘺征象及喂奶時發(fā)生氣咽、哮喘甚至是出現(xiàn)犬吠樣咳嗽等氣管軟化的臨床表現(xiàn)及典型癥狀等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理[5]。②胃管的護理，術后繼續(xù)禁食，留置胃管有2 個作用：一是作食管支架；還有是用于胃腸減壓和胃腸營養(yǎng)?；純盒g后返回病房，當班護士應做好標記，記錄胃管插入的深度并做好交接班。各班保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。胃管留置7d 左右，嚴防意外滑脫而再次安置損傷吻合口，因此妥善固定胃管防止其松脫尤為重要。4．喂養(yǎng)護理 術后禁食時間為7～16d，手術后1 周復查胸部X 線檢查確認無肺炎、肺不張，造影檢查無吻合口瘺，拔除胃管開始試喂養(yǎng)。喂養(yǎng)初始糖水5mL，1 次/2h，喂后觀察有無腹脹、嗆咳、肺炎癥加重等異常。1d 后無異常糖水加量為10 mL/次，再無異常后改為牛奶5mL/次，逐漸加量。試喂養(yǎng)期間繼續(xù)給靜脈營養(yǎng)支持，直至患兒能按需喂養(yǎng)為止。5．并發(fā)癥的護理 術后監(jiān)測各器官功能狀態(tài)，爭取早發(fā)現(xiàn)異常及時處理。吻合口瘺7例，4 例家屬了解病情后放棄治療，自動出院；2例經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)支持等對癥支持治療后吻合口瘺未愈合，于1月后死亡；1 例為吻合口狹窄經(jīng)食道球囊擴張后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療一周后痊愈出院。吻合口瘺可能與血供、吻合技術、術后膈肌運動，吻合口張力過大，吸痰操作不當?shù)纫蛩叵嚓P，最見的原因是吻合口張力過大[6]。吻合口瘺重在預防，除術中處理外，在術后應盡量減小吻合口張力，也可采取延長術后帶呼吸機至5d 的方法[6]，并使用我科專利發(fā)明的頭部固定器防止患兒頭頸過度伸位；食道閉鎖患兒下1/3 食管運動及下端括約肌常伴有功能不全，易導致術后胃食管返流[7]，術后患兒采用半臥位，減少胃食道反流對吻合口的刺激等。

結果本組接受右側胸膜外徑路行食管瘺管結扎切斷、食管吻合術的62 例患兒，術后呼吸機輔助時間為12～152h，平均為52h，禁食時間為7～16d，54 例患兒治愈出院，放棄治療自動出院4 例，死亡4 例。對54 例治愈出院患兒隨訪隨訪1～42月結果，患兒恢復良好，7 例食道吻合口狹窄患兒，經(jīng)食道球囊擴張后治愈。

討論CEA 是胚胎期在食管發(fā)育過程中，空泡期發(fā)生障礙而引起的食管遠近端連續(xù)中斷的先天性食管發(fā)育畸形[8]。初期的癥狀是口腔分泌物過多，而患兒不能吞咽的唾液返流入氣管，造成肺炎或肺不張，嚴重時出現(xiàn)進行性呼吸困難，為此患兒呼吸道管理非常重要。術前良好的食道盲端引流及體位、呼吸道護理能大大減輕患兒的肺部并發(fā)癥嚴重程度，為手術創(chuàng)造良好的條件。術后護理人員密切觀察患兒病情變化及嚴格呼吸道管理，保暖，禁食，TPN 營養(yǎng)支持，及做好胃管及胸腔閉式引流管的護理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生并發(fā)癥應做到早發(fā)現(xiàn)早處理，可確?；純喉樌冗^圍手術期。臨床上CEA 的發(fā)生率僅為1/3500，其手術的成功及術后患兒良好的康復，需醫(yī)護人員密切配合，尤其在術后喂養(yǎng)方面及向患兒家長做好出院指導，以上這些均是手術成功的重要環(huán)節(jié)，也是提高患兒生活質(zhì)量必不可少的。