（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 超聲科，海南 海口 570102）

妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH）是妊娠期特有疾病，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，全身性的血管?nèi)皮損傷是PIH發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[1]。本研究應(yīng)用高頻超聲檢測(cè)PIH患者分娩前后肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張（flow-mediated dilation,FMD）功能，旨在評(píng)估PIH患者在分娩前后血管內(nèi)皮功能情況，判斷PIH患者分娩前血管內(nèi)皮功能有無(wú)受損，分娩后有無(wú)恢復(fù)和改善；以及不同程度PIH患者在分娩前后血管內(nèi)皮功能有無(wú)差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年8月-2016年10月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院PIH患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版：妊娠期首次出現(xiàn)持續(xù)血壓升高（≥140/90 mmHg）或間隔≥4 h，2次測(cè)量舒張壓≥90 mmHg；伴或不伴有蛋白尿[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙者、心血管疾病、糖尿病、腎病、妊娠合并其他并發(fā)癥或多胎妊娠。共146例納入本研究（研究組），年齡22～41歲，中位年齡為31.2歲；其中妊娠期高血壓57例、輕度子癇前期40例、重度子癇前期49例，分組標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓：妊娠期首次血壓≥140/90 mmHg，尿蛋白（-）；②輕度子癇前期：妊娠＞20周，血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白定量＞0.3 g或隨機(jī)尿蛋白（+）；③重度子癇前期：妊娠＞20周，血壓≥160/110 mmHg，24 h尿蛋白定量＞2.0 g或隨機(jī)尿蛋白（++）[2]。對(duì)照組為100例健康生育期婦女，年齡20～40歲，中位年齡為30.6歲。

1.2 儀器與設(shè)備

應(yīng)用美國(guó)通用電氣公司GE Aoluson E8及荷蘭飛利浦公司PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率 6～15 MHz及 3～12 MHz。

1.3 方法

研究組在分娩前（孕28～40周）與分娩后6周各檢測(cè)1次右側(cè)肱動(dòng)脈FMD，對(duì)照組檢測(cè)1次右側(cè)肱動(dòng)脈FMD。檢測(cè)方法如下：于右側(cè)肘關(guān)節(jié)上3～7 cm處顯示肱動(dòng)脈長(zhǎng)軸，前后壁內(nèi)膜清晰顯示，同步心電圖，R波頂點(diǎn)測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑，每次測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值，受試者肘關(guān)節(jié)下縛袖帶血壓計(jì)，靜臥休息10 min后測(cè)量靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈內(nèi)徑D1（見(jiàn)圖1）及流速時(shí)間積分（velocity time integrate,VTI）VTI1（見(jiàn)圖2），然后加壓至300 mmHg持續(xù)4～5 min，放氣15 s內(nèi)采集血流頻譜測(cè)量VTI2（見(jiàn)圖3），60～90 s內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑D2（見(jiàn)圖4），分別計(jì)算靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈血流量Q1（Q1=∏D12/4×VTI1）及反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈血流量Q2（Q2=∏D22/4×VTI2），計(jì)算肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流量的變化率△D%=（D2-D1）/D1×100%，△Q%=（Q2-Q1）/Q1×100%。

圖1 PIH患者靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈內(nèi)徑

圖2 PIH患者靜息狀態(tài)下肱動(dòng)脈頻譜

圖3 PIH患者反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈頻譜

圖4 PIH患者反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈內(nèi)徑

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和成組t檢驗(yàn)（組間方差不齊采用t'檢驗(yàn)），多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組分娩前、分娩后6周肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較

研究組肱動(dòng)脈△D%分娩前為（11±3）、分娩后6周為（12±3），對(duì)照組為（16±2），研究組分娩前后分別與對(duì)照組比較，經(jīng)成組t'檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.089和-14.363，均P=0.000）；研究組肱動(dòng)脈△Q%分娩前為（766±205）、分娩后6周為（784±203），對(duì)照組為（991±259），研究組分娩前后分別與對(duì)照組比較，經(jīng)成組t'檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.617和-7.454，均P=0.000）；研究組分娩前與分娩后6周的肱動(dòng)脈△D%及△Q%均低于對(duì)照組。

2.2 研究組分娩后6周與分娩前肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較

研究組分娩后6周右側(cè)肱動(dòng)脈△D%及△Q%為（12±3）和（784±203）與分娩前（11±3）和（766±205），比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.592和 -0.772，P=0.555和 0.441）。

2.3 研究組內(nèi)3亞組間分娩前肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較

研究組內(nèi)3亞組分娩前△D%及△Q%比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，妊娠期高血壓患者與輕度子癇前期患者△D%及△Q%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.666和1.152，P=0.507和0.251）；妊娠期高血壓患者與重度子癇前期患者、輕度子癇前期患者與重度子癇前期患者之間D%及△Q%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.733、5.507、4.726 和 3.205，P=0.000、0.000、0.000和0.002），即分娩前重度子癇前期患者右側(cè)肱動(dòng)脈FMD低于妊娠期高血和輕度子癇前期患者。見(jiàn)表1。

2.4 研究組內(nèi)3亞組間分娩后6周肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較

研究組內(nèi)3亞組分娩后6周△D%及△Q%比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，妊娠期高血壓患者與輕度子癇前期患者△D%及△Q%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.789和0.505，P=0.431和0.614）；妊娠期高血壓患者與重度子癇前期患者、輕度子癇前期患者與重度子癇前期患者之間D%及△Q%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.004、5.637、4.287 和 3.429，P=0.000、0.000、0.000和0.001），即分娩后6周重度子癇前期患者右側(cè)肱動(dòng)脈FMD低于妊娠期高血患者和輕度子癇前期患者。見(jiàn)表2。

表1 研究組內(nèi)3亞組間分娩前肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較 （±s）

表1 研究組內(nèi)3亞組間分娩前肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較 （±s）

注：?與重度子癇前期比較，P＜0.05

組別 △D% △Q%妊娠期高血壓（n=57） 12.63±2.99? 838.00±201.57?輕度子癇前期（n=40） 12.28±2.12? 792.53±191.07?重度子癇前期（n=49） 9.23±2.44 661.90±178.54 F值 25.836 11.682 P值 0.000 0.000

表2 研究組內(nèi)3亞組間分娩后6周肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較 （±s）

表2 研究組內(nèi)3亞組間分娩后6周肱動(dòng)脈△D%及△Q%比較 （±s）

注：?與重度子癇前期比較，P＜0.05

組別 △D% △Q%妊娠期高血壓（n=57） 12.84±2.81? 843.46±199.91?輕度子癇前期（n=40） 12.43±2.48? 823.48±190.68?重度子癇前期（n=49） 9.36±2.27 683.53±181.85 F值 27.703 10.343 P值 0.000 0.000

3 討論

通過(guò)超聲檢測(cè)FMD來(lái)評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能，簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)，有良好的精確性，在動(dòng)脈硬化功能變化的早期即可檢測(cè)出內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損情況[3]。本研究應(yīng)用的高分辨率超聲可以清晰顯示肱動(dòng)脈管壁各層，能精準(zhǔn)測(cè)得肱動(dòng)脈血流量變化以及內(nèi)徑的細(xì)微變化，所檢測(cè)的反應(yīng)性充血前、后肱動(dòng)脈△D%及△Q%可準(zhǔn)確反映PIH患者的血管內(nèi)皮功能。

PIH是產(chǎn)科常見(jiàn)的危重病癥，有學(xué)說(shuō)認(rèn)為PIH病理改變?yōu)镻IH患者缺血、缺氧的胎盤(pán)可能產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和毒性因子進(jìn)入母體血液循環(huán)，損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致母體血管內(nèi)皮功能障礙[4]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者分娩前肱動(dòng)脈FMD低于對(duì)照組，表明PIH患者在孕期大血管內(nèi)皮已出現(xiàn)損傷，甚至可能累及遠(yuǎn)端的微小血管內(nèi)皮。同時(shí)結(jié)果還顯示分娩前研究組內(nèi)妊娠期高血壓患者肱動(dòng)脈FMD與輕度子癇前期患者比較無(wú)差異，但兩組的肱動(dòng)脈FMD均高于重度子癇前期組，說(shuō)明與妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者比較，重度子癇前期患者孕期的血管內(nèi)皮損害更重、血管內(nèi)皮功能障礙更明顯，與國(guó)內(nèi)朱英等[5]及唐云炳等[6]研究相一致，也與重度子癇前期是PIH最嚴(yán)重階段的病程相符合。然而由于多數(shù)PIH患者在胎盤(pán)娩出后高血壓和蛋白尿等癥狀常很快消失，因此國(guó)內(nèi)目前的相關(guān)研究均關(guān)注的是PIH患者孕期的血管內(nèi)皮功能情況，對(duì)PIH患者分娩后血管內(nèi)皮功能有無(wú)恢復(fù)和改善，尚無(wú)相關(guān)研究和報(bào)道。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)[7]，有PIH病史女性遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)病率明顯增高，且在亞洲女性中尤為顯著[8]。而血管內(nèi)皮功能障礙是發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化最早期的病理改變[9]。國(guó)內(nèi)周亞群等[10]也報(bào)道幾乎在所有的心血管疾病患者中都可以發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙，故對(duì)PIH患者分娩后血管內(nèi)皮功能進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估有著重要的臨床意義。本研究以血管內(nèi)皮功能為切入點(diǎn)，對(duì)PIH患者分娩前、后的血管內(nèi)皮功能做對(duì)比研究，初步探討PIH患者分娩后血管內(nèi)皮功能有無(wú)恢復(fù)和改善，結(jié)果顯示研究組患者分娩后肱動(dòng)脈FMD亦低于對(duì)照組，且與分娩前比較肱動(dòng)脈FMD無(wú)差異，說(shuō)明研究組患者孕期血管內(nèi)皮受損狀態(tài)會(huì)持續(xù)至分娩后，且至少至分娩后6周時(shí)尚無(wú)明顯恢復(fù)和改善。同時(shí)研究組患者組內(nèi)血管內(nèi)皮受損程度的差異也會(huì)延續(xù)至分娩后，即分娩后重度子癇前期患者的血管內(nèi)皮受損程度亦重于妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者。提示PIH患者特別是重度子癇前期患者有可能會(huì)是遠(yuǎn)期心血管疾病的高危人群，需要對(duì)其加強(qiáng)管理。

綜上所述，PIH患者除在孕期進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)血管內(nèi)皮功能外，在其分娩后也應(yīng)納入高危人群進(jìn)行重點(diǎn)隨訪監(jiān)測(cè)，尤其是重度子癇前期患者，需定期檢測(cè)FMD，評(píng)估血管內(nèi)皮功能受損程度，指導(dǎo)臨床對(duì)血管內(nèi)皮功能受損的PIH患者進(jìn)行早期干預(yù)，改善PIH患者的預(yù)后，預(yù)防遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生。本研究的不足之處：①樣本量不夠，且來(lái)自同一醫(yī)院，數(shù)據(jù)可能會(huì)有偏移；②研究周期不夠；PIH患者受損的血管內(nèi)皮功能何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)和改善，還有待大樣本、多中心、更長(zhǎng)周期的研究。