戴志光，郭佳瑜，付凱，康曉冬

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科，吉安 343000）

無(wú)痛腸鏡檢查治療患者，術(shù)前需較長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲灌腸準(zhǔn)備，導(dǎo)致大量液體丟失，引起體內(nèi)有效血容量不足，特別于老年人而言對(duì)血容量缺失耐受性較差，在麻醉狀態(tài)下更容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。容量管理的核心在于容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性評(píng)估，也是醫(yī)生管理患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1]。超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑變異度已成為臨床診斷、治療某些疾病的主要依據(jù)，也被用于指導(dǎo)輸液[2]。有觀點(diǎn)認(rèn)為超聲測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑的變化情況即下腔靜脈變異度（dIVC）可以準(zhǔn)確評(píng)估高齡患者血容量狀態(tài)[3]，從而指導(dǎo)輸液?？少F的是此方法是一種可靠、易行、無(wú)創(chuàng)、接受性好的方法[4]。本研究旨在探討超聲測(cè)量下腔靜脈變異度（dIVC）快速評(píng)估在老年無(wú)痛腸鏡患者血容量評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)術(shù)前液體治療，減小患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，提高圍術(shù)期安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年6月至2020年6月接受無(wú)痛腸鏡的老年患者120例，隨機(jī)分成兩組（A組、B組），每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60-80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)，體重指數(shù)20-25kg/m2，無(wú)合并門脈高壓，嚴(yán)重外周血管疾病及器質(zhì)性心臟病以及呼吸系統(tǒng)疾病或腸脹氣造成超聲測(cè)量下腔靜脈直徑困難者。兩組性別、年齡、體重、身高等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 方法 所有符合條件患者無(wú)術(shù)前用藥，入室開(kāi)通靜脈通道，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SPO2）。A組患者取仰臥位，超聲探頭 （Ultrasound System超聲系統(tǒng)，SononSite公司，選用C60x/5-2MHZ TRANSDUCER探頭）置于劍突下縱向探測(cè)肝后下腔靜脈，選距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2cm處測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑（IVC）。選用M模式采集約10秒IVC變化（2-3個(gè)呼吸周期）。 測(cè)內(nèi)徑最大值（IVCe）和內(nèi)徑最小值(IVCi)，方法為從血管壁一側(cè)內(nèi)部邊緣到另一側(cè)內(nèi)部邊緣，測(cè)量三次取平均值。計(jì)算下腔靜脈變異度dIVC＝(IVCe-IVCi)÷IVCi×100%。 當(dāng) dIVC 大于 35%時(shí)，進(jìn)行靜脈輸液（乳酸鈉林格液），直到dIVC等于或小于30.2%時(shí)停止輸液記錄輸液量，然后麻醉誘導(dǎo)后腸鏡檢查治療。所有的測(cè)量及數(shù)據(jù)采集均由同一名超聲操作經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。B組患者不做上述處理，入室直接麻醉誘導(dǎo)后腸鏡檢查治療。麻醉誘導(dǎo)方式舒芬太尼0.01μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg根據(jù)患者情況再追加。所有患者監(jiān)測(cè)入室時(shí)（T1）、麻醉后 1min（T2）、麻醉后 5min（T3）、麻醉蘇醒時(shí)（T4）的血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SPO2）、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間。術(shù)中鼻導(dǎo)管給氧3L/min，根據(jù)血壓是否給予升壓藥，根據(jù)呼吸情況決定是否輔助呼吸，心率小于55次/min時(shí)給予阿托品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用方卡檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者與B組患者比較血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），丙泊酚用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者圍術(shù)期生命體征更平穩(wěn)，蘇醒時(shí)間短，丙泊酚用量無(wú)明細(xì)差異。結(jié)果見(jiàn)表2-表5。

表2 兩組患者血壓比較()

表2 兩組患者血壓比較()

指標(biāo) T2 T3 T4 MAP(mmHg)B組A組t P T1 67.21±7.23 67.51±7.16 0.157＞0.05 78.13±5.23 61.04±6.45 4.368＜0.01 77.24±5.37 65.25±7.18 3.921＜0.01 80.03±6.24 69.03±8.16 3.643＜0.01

表3 兩組患者心率比較()

表3 兩組患者心率比較()

指標(biāo) T2 T3 T4 HR(次/分)A組B組t P T1 85.23±10.52 85.31±10.41 0.103＞0.05 70.51±11.12 65.56±12.03 2.634＜0.01 75.09±9.72 68.37±11.45 2.672＜0.01 78.64±10.34 73.37±11.67 1.725＜0.01

表4 兩組患者SPO2比較()

表4 兩組患者SPO2比較()

指標(biāo) T2 T3 T4 SPO2（100%）A組B組t P T1 95.03±4.71 95.11±4.99 0.134＞0.05 96.97±3.13 93.12±6.88 1.837＜0.01 97.56±2.44 95.06±4.94 2.216＜0.01 98.01±1.99 96.43±3.67 2.190＜0.01

3 討論

老年無(wú)痛腸鏡患者由于年齡較大，術(shù)前腸道準(zhǔn)備等原因大多存在有效血容量不足，增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期正確評(píng)估血容量對(duì)合理管理機(jī)體循環(huán)功能有重要意義[5]，同時(shí)也是確保圍術(shù)期安全性的關(guān)鍵。以往臨床采用中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)實(shí)現(xiàn)血流量評(píng)估，但是中心靜脈置管畢竟是一種有創(chuàng)操作，不僅耗時(shí)更會(huì)增加額外損傷和心臟感染機(jī)會(huì)，不適用于日間門診診斷治療的短小手術(shù)。找到一種可靠易行無(wú)創(chuàng)的容量評(píng)估方法指導(dǎo)日間門診患者血容量管理尤為重要。有研究表明超聲測(cè)量下腔靜脈變異度可準(zhǔn)確評(píng)估高齡患者血容量狀態(tài)[3，4]，也有學(xué)者報(bào)道老年人下腔靜脈變異度dICV在35%和30.2%時(shí)，中心靜脈壓CVP分別相當(dāng)于6mmHg和8mmHg[6]，可以認(rèn)為 dIVC≥35%或 CVP≤6mmHg 表示血容量相對(duì)不足，dIVC≤30.2%或CVP≥8mmHg表示有效血容量良好。本研究在老年無(wú)痛腸鏡患者麻醉誘導(dǎo)前超聲測(cè)量下腔靜脈變異度評(píng)估血容量指導(dǎo)輸液，患者入室后測(cè)量下腔靜脈變異度，當(dāng)dIVC≥35%時(shí)進(jìn)行輸注乳酸鈉林格液，當(dāng)dIVC≤30.2%時(shí)輸液停止，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)腸鏡檢查治療（A組）。另一組未做下腔靜脈變異度測(cè)量直接麻醉誘導(dǎo)腸鏡檢查治療（B組）。結(jié)果顯示A組較B組在麻醉誘導(dǎo)及圍術(shù)期生命體征更平穩(wěn)，蘇醒時(shí)間短，說(shuō)明測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)老年人無(wú)痛腸鏡術(shù)前液體治療有較好效果，能提升圍術(shù)期安全。

表4 兩組患者呼吸比較()

表4 兩組患者呼吸比較()

指標(biāo) T2 T3 T4 R（100%）A組B組t P T1 19.43±3.51 19.35±3.64 0.167＞0.05 17.24±3.76 16.24±4.03 1.224＜0.01 18.12±3.52 17.25±3.89 1.136＜0.01 19.03±3.05 18.02±3.24 1.124＜0.01

表5 兩組患者丙泊酚、蘇醒時(shí)間比較()

表5 兩組患者丙泊酚、蘇醒時(shí)間比較()

指標(biāo) 丙泊酚（mg） 蘇醒時(shí)間（min）A組B組 t P 150.34±35.46 152.34±33.71 0.258＞0.05 4.25±3.02 6.54±3.71 8.56＜0.01

綜上，超聲測(cè)量下腔靜脈變異度作為一種快速可靠無(wú)創(chuàng)的評(píng)估血容量手段，能監(jiān)測(cè)老年無(wú)痛腸鏡患者的容量反應(yīng)，指導(dǎo)圍術(shù)期輸液，具有一定使用價(jià)值。該研究亦存在不足，研究機(jī)構(gòu)單元病例數(shù)少，樣本來(lái)源有限，有待多機(jī)構(gòu)大樣本臨床數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。