胡志強(qiáng) ，胡千華 ，戴志光 ，文娟 ，陳美萍 ，周文娟 ，曾偉平 ，郭佳瑜

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院，1.麻醉科；2.手術(shù)室；3.產(chǎn)房，吉安 34300）

椎管內(nèi)阻滯認(rèn)為是分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，具有產(chǎn)婦清醒，基本沒(méi)有運(yùn)動(dòng)阻滯，起效快效果好，可進(jìn)食流質(zhì)，主動(dòng)全產(chǎn)程參與，非常適合重度產(chǎn)痛者，還可靈活滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)的麻醉需要。目前常用的技術(shù)主要包括硬膜外（epidural，EP）阻滯技術(shù)、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合 （combined spinal epidural，CSE）阻滯技術(shù)。EP在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最為廣泛，不良反應(yīng)少，但是存在阻滯不全發(fā)生率高、起效慢等問(wèn)題 。CSE技術(shù)雖然可以提供快速、完善的鎮(zhèn)痛效果，但存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患（如胎兒心動(dòng)過(guò)緩、產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率高等）。一種結(jié)合這兩種方法優(yōu)點(diǎn)的新技術(shù)—硬脊膜穿破硬膜外 （dural puncture epidural，DPE）阻滯技術(shù)引起麻醉醫(yī)生的重視，具體的實(shí)施是在硬膜外穿刺成功后，先用25G蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針刺破硬脊膜，見(jiàn)有腦脊液流出后拔出，并不在蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，隨后留置硬膜外導(dǎo)管，按硬膜外阻滯管理[2]。2019年以來(lái)，我們應(yīng)用DPE阻滯技術(shù)于分娩鎮(zhèn)痛，取得良好效果，為臨床分娩鎮(zhèn)痛增加了一項(xiàng)可供選擇的方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師評(píng)估可經(jīng)陰道生產(chǎn)，無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌癥，2019年1月-2020年3月自愿采用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦120例，年齡20-39周歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分為分成硬膜外（epidural，EP）、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合（combined spinal epidural， CSE）、硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural， DPE）3 組，每組40例。3組產(chǎn)婦年齡、孕周數(shù)、BMI指數(shù)無(wú)顯著差異。排除指標(biāo)：⑴有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；⑵胎位異常；⑶產(chǎn)婦拒絕；⑷BMI指數(shù)≥35；⑸多胎妊娠；⑹酒精或阿片類(lèi)藥物依賴(lài)者；⑺中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有操作與用藥獲得產(chǎn)婦或家屬同意并簽署了知情同意書(shū)后實(shí)施。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前開(kāi)放上肢靜脈，輸乳酸林格氏液。在自然臨產(chǎn)有規(guī)律宮縮(宮縮間期小于5min，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于30s）、產(chǎn)婦要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后左側(cè)臥位進(jìn)行EP或CSE或DPE穿剌，使用25 G蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進(jìn)行DPE和CSE操作，穿剌點(diǎn)選擇L2-3或L3-4。硬膜外向頭端置管3-4cm，EP和DPE組平臥后回抽無(wú)血液和腦脊液注入1%利多卡因4ml試驗(yàn)量，5min后測(cè)麻醉平面，無(wú)脊麻后首次量為0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液8-12ml，半小時(shí)后持續(xù)泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。CSE組蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2.5mg（腦脊液稀釋至 2.0-2.5ml），平臥0.5h后或VAS≥4分回抽無(wú)血液和腦脊液硬膜外注射0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液6ml，后持續(xù)泵注上述混合液6-8ml/h，如VAS≥4分硬外注射上述混合液5ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 3組分娩鎮(zhèn)痛的效果 記錄30min后感覺(jué)阻滯平面和是否有肛門(mén)墜落感、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＜2分所需時(shí)間，單側(cè)阻滯發(fā)生率、對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)分（Bromage分級(jí)：0級(jí)-無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)-不能抬腿；2級(jí)-不能彎曲膝部；3級(jí)-不能彎曲踝關(guān)節(jié)）、麻醉藥物總用量。

1.3.2 3組分娩過(guò)程的觀察 分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始到第二產(chǎn)程結(jié)束的時(shí)間、催產(chǎn)素使用、胎兒娩出后1min和5min APGAR評(píng)分。

1.3.3 觀察3組產(chǎn)婦的不良反應(yīng) 記錄產(chǎn)婦生命體征、產(chǎn)熱、瘙癢、惡心嘔吐、產(chǎn)后頭痛等副作用發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦的一般情況 見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦年齡、孕周數(shù)、BMI指數(shù)值比較（）

表1 3組產(chǎn)婦年齡、孕周數(shù)、BMI指數(shù)值比較（）

注：P＞0.05

30.4±2.6 30.8±2.7 30.1±2.3組別 年齡 孕周數(shù) BMI指數(shù)EP CEA DPE 27.5±4.8 28.1±4.5 27.9±4.2 39.3±1.6 38.8±1.7 39.1±1.4

2.2 分娩鎮(zhèn)痛的效果 3組產(chǎn)婦30min后感覺(jué)阻滯上部平面均達(dá)T10，余觀察指標(biāo)，見(jiàn)表2。

2.3 3組產(chǎn)婦分娩過(guò)程的產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用例數(shù)、新生兒APGAR評(píng)分 見(jiàn)表3。

2.4 產(chǎn)婦的不良反應(yīng) 3組產(chǎn)婦生命體征基本平穩(wěn)，出現(xiàn)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，加快輸液，5min后血壓上升，無(wú)使用血管活性藥物者，SPO2、HR平穩(wěn)。見(jiàn)表4。

表3 3組產(chǎn)婦分娩過(guò)程的產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用例數(shù)、新生兒APGAR 評(píng)分比較（）

表3 3組產(chǎn)婦分娩過(guò)程的產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用例數(shù)、新生兒APGAR 評(píng)分比較（）

注：產(chǎn)程時(shí)間、APGAR評(píng)分3組無(wú)顯著差異（P＞0.05)；催產(chǎn)素使用例數(shù)CEA與DPE、EP相比有顯著差異（*P＜0.05）

組別 產(chǎn)程時(shí)間（min）催產(chǎn)素使用（例數(shù)/%)APGAR評(píng)分1min 5min EP CEA DPE 328±36 343±45 305±41 18(45)25(62.5*)21(52.5)8.4±0.3 8.6±0.2 8.5±0.4 9.7±0.4 9.8±0.5 9.7±0.1

表4 3組產(chǎn)婦分娩過(guò)程不良反應(yīng)數(shù)據(jù)比較（）

表4 3組產(chǎn)婦分娩過(guò)程不良反應(yīng)數(shù)據(jù)比較（）

注：產(chǎn)熱、瘙癢、惡心嘔吐、產(chǎn)后頭痛三組無(wú)顯著差異（P＞0.05)；低血壓DPE與CEA、EP相比無(wú)顯著差異（P＞0.05)；CEA與EP相比有顯著差異（*P＜0.05）

組別 產(chǎn)熱 瘙癢 惡心、嘔吐EP CEA DPE產(chǎn)后頭痛2(5.0)3(7.5)3(7.5)2(5.0)3(7.5)2(5.0)4(10.0)6(15.0)4(10.0)低血壓2(5.0)3(7.5)3(7.5)0 0 0

2.5 對(duì)宮縮頻率和強(qiáng)度的影響 CEA組注射藥物后出現(xiàn)宮縮強(qiáng)度減弱和頻率減慢，約半小時(shí)后恢復(fù)，PE和DPE組也出現(xiàn)宮縮強(qiáng)度減弱和頻率減慢，但程度較輕。

3 討論

1958年國(guó)外報(bào)道一例硬脊膜意外穿破后放置硬膜外導(dǎo)管，雖然回抽沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦脊液，在硬膜外給藥后15 min患者出現(xiàn)全脊髓麻醉。1988年，有人從硬膜外腔注射造影劑后，造影劑通過(guò)硬脊膜穿刺孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，在蛛網(wǎng)膜下腔也顯影，這些研究促進(jìn)了硬脊膜穿刺孔與藥物滲透關(guān)系的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而逐漸發(fā)展形成了DPE。1996年，Suzuki等[2]首次描述并研究了這種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)。DPE阻滯技術(shù)的理論依據(jù)是麻醉藥物本就可以從硬膜外腔通過(guò)完整的硬脊膜滲透到蛛網(wǎng)膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了該過(guò)程；高容量的麻醉藥物注入硬膜外腔后使其壓力增高，藥物順壓力梯度經(jīng)穿刺孔由硬膜外腔滲透至硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔，類(lèi)似小劑量連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，因而增強(qiáng)了分娩鎮(zhèn)痛效果[3]。

表2 分娩過(guò)程記錄（）

表2 分娩過(guò)程記錄（）

注：肛門(mén)墜落感DPE與EP相比有顯著差異（*P＜0.05），DPE與CEA相比無(wú)顯著差異（P＞0.05)；VAS＜2分所需時(shí)間DPE與EP相比有顯著差異（**P＜0.05）；Bromage分級(jí)DPE與CEA相比有顯著差異（***P＜0.05）；麻醉藥物總用量DPE與EP相比有顯著差異（****P＜0.05）

組別 肛門(mén)墜落感(例) VAS＜2分所需時(shí)間（min）單側(cè)阻滯發(fā)生率(例/%) Bromage 分級(jí) 麻醉藥物總用量舒芬太尼（ug） 羅哌卡因（mg）EP CEA DPE 4* 0 1 16.6±2.7**3.6±0.4 11.2±2.6 2(3.3)0(0)1(1.7)0.72±0.23 1.65±0.35***1.02±0.28 30.2±4.3****23.9±3.4 25.7±3.6 59.7±6.3****48.6±5.8 52.4±6.1

影響DPE效果的因素有：⑴硬脊膜穿刺孔大小。藥物通過(guò)硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔的量與穿刺針的孔徑成正比，但術(shù)后頭痛發(fā)生率也高，經(jīng)研究證實(shí)，25G、26G穿刺針最適合用于DPE操作[2]。⑵硬膜外藥物的種類(lèi)、濃度及容量。嗎啡、利多卡因、羅哌卡因、舒芬太尼容易通過(guò)硬脊膜穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，濃度越高、容量越大，越容易滲透。⑶硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點(diǎn)的距離和藥物與硬脊膜的接觸面積。硬膜穿刺孔與硬膜外注藥點(diǎn)距離越近，接觸面積越大，藥物在硬膜外腔的易化效果也越明顯[4]。

DPE應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)有：⑴起效較快，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯輕。Chau等開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)比較了DPE、CSE（都使用25 G蛛網(wǎng)膜下腔穿剌針）、EP這3種椎管內(nèi)技術(shù)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛效果的影響，所用藥物為布比卡因復(fù)合芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組達(dá)到VAS評(píng)分≤1分所需時(shí)間的中位數(shù)分別為：CSE 組 2min，DPE 組 11min，EP 組 18min，我們觀察到結(jié)果亦相似。DPE組較CSE組Bromage分級(jí)低，說(shuō)明其對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯輕。⑵可以提供更好的骶尾部鎮(zhèn)痛效果。由于DPE相似于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔小劑量阻滯，骶尾部阻滯完善，在分娩鎮(zhèn)痛中可以減少產(chǎn)婦肛門(mén)墜脹感，提高硬膜外阻滯效果[10]。產(chǎn)婦有肛門(mén)墜落感，說(shuō)明其骶神經(jīng)阻滯未達(dá)到S4水平。3組比較，PE組肛門(mén)墜落感4例，CEA無(wú)肛門(mén)墜落感產(chǎn)婦，DPE 1例，觀察結(jié)果也支持這一論斷。⑶減少麻醉藥用量。EP組患者中途額外給藥的首次時(shí)間明顯縮短、VSA評(píng)分明顯增高、患者自控鎮(zhèn)痛次數(shù)和麻醉藥物用量明顯增加，與勞建新等得出的結(jié)果一致[9]。⑷降低傳統(tǒng)椎管內(nèi)阻滯技術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前發(fā)熱、胎心減慢、產(chǎn)婦瘙癢、低血壓等是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。尤其是CSE雖然可以提供快速的鎮(zhèn)痛效果，但是由于直接于蛛網(wǎng)膜下腔注射鎮(zhèn)痛藥物，產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生更多。有研究發(fā)現(xiàn)DPE組較CSE組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)前發(fā)熱、胎心減慢、瘙癢例數(shù)明顯減少[4]。本課題組觀察3組產(chǎn)婦瘙癢、低血壓發(fā)生率無(wú)明顯差異，未出現(xiàn)子宮高張力，可能與產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔只用羅哌卡因相關(guān)。產(chǎn)前發(fā)熱的機(jī)制目前為止尚不清楚，有研究提出，可能的原因有阻滯平面以上血管收縮，減少熱量散失，或由于鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，干擾機(jī)體的免疫平衡等[8]，課題組發(fā)現(xiàn)3組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)發(fā)熱無(wú)明顯差異，但麻醉醫(yī)師仍應(yīng)高度關(guān)注這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。3組產(chǎn)婦未觀察到產(chǎn)后頭痛發(fā)生。

分娩鎮(zhèn)痛可使第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，宮縮乏力的發(fā)生率增加[15]，隨著對(duì)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷實(shí)踐和總結(jié)，無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)[6]以及產(chǎn)程干預(yù)措施正確實(shí)施和縮宮素的使用[7]，潛伏期開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程[10，11]或可致產(chǎn)程縮短在臨床上逐步得到驗(yàn)證[12-14]，我們觀察到3組產(chǎn)婦的產(chǎn)程無(wú)明顯差異。

綜上所述，DPE是一種安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果較EP更完善、更快速，盡管其鎮(zhèn)痛起效速度不如CSE，由于避免直接蛛網(wǎng)膜下腔注藥，故母體胎兒的相關(guān)不良事件發(fā)生率降低，下肢阻滯程度輕。因此，與其他兩種經(jīng)典的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)相比，DPE在分娩鎮(zhèn)痛中有著更高的效益/風(fēng)險(xiǎn)比值，值得臨床推廣使用。