龔俊，李維君，鄒時(shí)樸，鐘云鶯，鐘霞，劉冬梅

（江西省兒童醫(yī)院兒童保健科，南昌 330006）

孤獨(dú)癥譜系障礙 （autism spectrum disorders，ASD）是一種起病于嬰幼兒，病因復(fù)雜的心理疾病，可能與遺傳變異、環(huán)境因素、自身免疫[1]等有關(guān)，表現(xiàn)社交障礙、語言溝通障礙、重復(fù)刻板興趣的神經(jīng)發(fā)育性障礙。近年來國內(nèi)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ASD患病率介于2.55%-3.54%[2-5];國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)A SD患病率介于1.201%-2.2%[6-9]；另外國內(nèi)外ASD的發(fā)病率呈上升趨勢[10-12]。ASD目前缺乏有效的藥物治療，其預(yù)后取決于早期診治，而早期診斷取決于早期篩查，目前缺乏有效的生物學(xué)指標(biāo)，量表篩查是早期篩查的最重要工具。本研究探討嬰幼兒孤獨(dú)癥量表-23(Checklist for Autism inToddlers-23，CHAT-23)和早期孤獨(dú)癥篩查量表 （early autism screening items，EASI），對 ASD 的篩查效度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 ASD組：來源于2015年5月25日至2018年4月1日在江西省兒童醫(yī)院心理門診就診的ASD患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-48個(gè)月齡（Yama等[13]提出M-CHAT適用年齡為20-48個(gè)月齡。故本研究將研究對象月齡擴(kuò)大到48個(gè)月齡）；符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版[14]（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和 CARS 量表總分30。

正常對照組：來源于同期在我院兒童保健門診體檢的正常兒童。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-48個(gè)月齡；丹佛發(fā)育篩查量表評價(jià)正常；排除神經(jīng)心理疾病等。

1.2 工具

1.2.1 嬰幼兒孤獨(dú)癥量表-23（CHAT-23） CHAT-23分為家長問卷、醫(yī)生觀察條目。前者共23項(xiàng)條目(包括7項(xiàng)核心條目)，后者有4項(xiàng)觀察條目。篩查標(biāo)準(zhǔn)：23項(xiàng)中滿足6條陽性，7項(xiàng)核心條目中滿足2條陽性，4項(xiàng)觀察條目中滿足2條陽性，只要滿足任一條篩查標(biāo)準(zhǔn)判為ASD高危。

1.2.2 早期孤獨(dú)癥篩查量表(EASI)EASI是由美國北達(dá)科他大學(xué)兒科學(xué)專家Larry Burd教授設(shè)計(jì)，共46項(xiàng)，按照頻率采用3級評分，部分條目是“沒有或很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”分別評定 0、1、2 分，部分條目是反向計(jì)分?？偡?0分懷疑為ASD患兒。

1.2.3 兒童期孤獨(dú)癥評定量表 （Childhood Autism Rating Scale，CARS） CARS量表分為15個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常分別評為1、2、3、4分，總分 30分懷疑為ASD患兒。

1.2.4 丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn) （Denver Developmental Screening Test，DDST） DDST 是美國 Frankenburg和Dodds編制的發(fā)育篩查工具；國內(nèi)修訂共104個(gè)項(xiàng)目；測查結(jié)果分為正常、可疑、異常及無法判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20軟件統(tǒng)計(jì)分析。采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)變量，采用2組獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)來進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)；采用率描述分類變量，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用Cronbach’s系數(shù)和分半信度來評估CHAT-23和EASI的信度；分別計(jì)算CHAT-23和EASI的靈敏度、特異度等。采用ROC曲線評價(jià)CHAT-23和EASI的診斷效能，并將兩量表進(jìn)行平行試驗(yàn)評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的人口學(xué)特征 ASD組共62例，每個(gè)病例均滿足DSM-5孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CARS 評分均＞30 分，平均為(37.36±2.833)分。對照組共57例，丹佛發(fā)育篩查均正常，為正常兒童。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組有可比性，見表 1。

表1 研究對象的人口學(xué)特征

2.2 信度 對CHAT-23家長問卷和觀察條目分別進(jìn)行同質(zhì)性信度檢驗(yàn)，前者的Cronbach’s系數(shù)是0.901，分半信度為0.897；后者的Cronbach’s系數(shù)是0.816， 分半信度為0.804；EASI的Cronbach’s系數(shù)是0.936，分半信度為0.937。

2.3 CHAT-23和EASI篩查量表的評價(jià)結(jié)果CHAT-23的靈敏度、特異度、Youden指數(shù)最高分別為96.8%、96.5%、0.868；EASI的靈敏度為 79%，特異度為100%，Youden指數(shù)為0.79；平行試驗(yàn)靈敏度為98.4%，見表2。

表2 兩種篩查量表的評價(jià)指標(biāo)結(jié)果

2.4 用ROC曲線評價(jià)CHAT-23和EASI的篩查效能 CHAT-23量表篩查法家長問卷、關(guān)鍵條目以及觀察條目的ROC曲線下面積 （Area Under Curve，AUC） 分別是 0.906、0.914、0.934(P 均＜0.001)，95%置信區(qū)間分別是 0.8440.967、0.8540.973、0.8830.985；EASI的 AUC 是 0.895（P＜0.001），95%置信區(qū)間是0.8320.958。見圖1。

圖1 CHAT-23家長問卷、核心條目、觀察條目、EASI的ROC曲線

2.5 CHAT-23和EASI在18-30月齡和31-48月齡2組篩查效能比較 從下表3、表4可知，CHAT-23在這兩組中靈敏度均很高，均在96%以上；在兩組特異度均稍偏低。EASI在18-30月齡組靈敏度為93.3%比同月齡組CHAT-23稍低，但明顯比31-48月齡組高；在2組特異度均為100%。

表3 CHAT-23的18-30月齡與31-48月齡2組篩查效度比較

表4 EASI的18-30月齡與31-48月齡2組篩查效度比較

3 討論

ASD是一種發(fā)病率低但逐年升高的神經(jīng)發(fā)育障礙，導(dǎo)致患兒社交、學(xué)習(xí)等社會(huì)功能嚴(yán)重受損。目前ASD治療缺乏有效的根治藥物，依靠量表盡早篩查出來進(jìn)行孤獨(dú)癥訓(xùn)練比如結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練、早期丹佛模式、音樂治療[15]等。本研究對CHAT-23和EASI進(jìn)行篩查效果評價(jià)。

信度結(jié)果顯示：CHAT-23和 EASI均有較好的同質(zhì)性信度，評定結(jié)果穩(wěn)定可靠。

表2顯示：⑴CHAT-23的靈敏度最高為96.8%，說明CHAT-23是高靈敏度量表。而CHAT-23靈敏度明顯比EASI高，特異度相對低于EASI，總體而言，單項(xiàng)篩檢以CHAT-23更為適宜。⑵CHAT-23家長問卷、核心條目、觀察條目特異度分別是86%、86%、96.5%，均比 WONG 等[16]的 76.8%高，原因可能是本研究對照組均是正常兒童，而WONG等對照組中包括發(fā)育遲緩兒童，而發(fā)育遲緩兒童在一些條目上陽性率高于正常兒童，從而導(dǎo)致本研究的特異度比WONG等[16]高。⑶Youden指數(shù)反映試驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值，結(jié)果顯示CHAT-23的家長問卷?xiàng)l目、核心條目、觀察條目Youden指數(shù)分別是0.812、0.828、0.868， 而 EASI的 Youden 指數(shù)是 0.79，反映CHAT-23臨床診斷價(jià)值高于EASI。4、平行試驗(yàn)即采用兩量表篩查，只要有一個(gè)量表篩查陽性就判為ASD高危，靈敏度比單一量表都高，達(dá)98.4%，提示可采用該法提高ASD檢出率。

ROC曲線分析可用于判斷試驗(yàn)的篩檢效能，而AUC可以反映篩檢的準(zhǔn)確度，在0.7-0.9反映篩檢準(zhǔn)確度為中等，在0.9以上反映篩檢準(zhǔn)確度較高[17]，圖1顯示：CHAT-23家長問卷、核心條目和觀察條目AUC均為0.9以上，篩檢準(zhǔn)確性高；EASI的AUC是0.895，篩檢效能中等，究其原因是雖特異度高，但靈敏度明顯比CHAT-23低，與表2的Youden指數(shù)結(jié)果一致。

表3顯示：CHAT-23在 18-30個(gè)月齡組和31-48個(gè)月齡組的靈敏度分別是96.7%、96.9%，均比較高，明顯高于EASI。表4顯示：EASI在18-30月齡組和31-48個(gè)月齡組的靈敏度分別是93.3%、65.6%，前者明顯高于后者，究其原因是⑴隨著年齡增大，ASD患兒刻板行為比如：“把玩具翻過來，轉(zhuǎn)車輪玩”、“踮起腳尖走路”、“對物體的局部過度關(guān)注”等明顯減少，⑵ASD患兒非語言性交流、交互注意、情感交流行為例如：“能用手勢表達(dá)想要的東西”、“會(huì)順著別人所指的方向看”、“用手去指夠不著的東西”、“懂得別人感受”等較前增多，從而導(dǎo)致靈敏度下降，假陰性率上升。

綜上所述，CHAT-23和EASI靈敏度、特異度均較高。CHAT-23靈敏度高于EASI，但EASI的特異度高于CHAT-23；采用兩個(gè)量表進(jìn)行平行實(shí)驗(yàn)可提高ASD的篩查效度，且完成時(shí)間均為5-10分鐘，耗時(shí)短，適用于本院ASD的早期篩查。