楊水秀，余淑敏，袁海珍，喬海珍，劉靜

（江西省人民醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006）

化學(xué)藥物作用于細(xì)胞結(jié)構(gòu)、影響核酸合成與轉(zhuǎn)錄，是腫瘤患者疾病治療有效手段之一。腐蝕性和刺激性化療藥物影響DNA和蛋白質(zhì)合成，通過外周靜脈輸注此類化療藥物，可導(dǎo)致靜脈上皮細(xì)胞壞死，一旦外滲，造成局部組織潰爛，發(fā)生功能障礙。PICC導(dǎo)管的置入對靜脈和局部組織起到了保護(hù)作用，為輸注化療藥物和其它刺激性藥物的患者提供靜脈通路[1，2]。但由于選取上臂貴要靜脈置管時(shí)，首先需要切開上臂貴要靜脈處皮膚，擴(kuò)大皮膚入口，使導(dǎo)管引導(dǎo)鞘順利送入，才能繼續(xù)送入導(dǎo)管，并使導(dǎo)管頭端送至上腔靜脈。目前，臨床上多用解剖刀切皮擴(kuò)大入口，切口局部滲血不可避免。王筱英等[3]研究顯示擴(kuò)皮方向與皮膚平行穿刺后滲血率為11．8%，滲血率高于傳統(tǒng)盲穿法[4]，造成感染[5，6]，為了減少穿刺切口滲血，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，同時(shí)降低患者眼觀感到不適的程度，延長導(dǎo)管使用壽命，保障安全，我科對擴(kuò)皮方法進(jìn)行了改進(jìn)創(chuàng)新，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年7月-2019年9月我科首次診斷惡性腫瘤行化療的住院患者為對照組。將我科2019年10月-2019年12月首次診斷惡性腫瘤行化療的住院患者為擴(kuò)皮改進(jìn)組。兩組均32例，患者基線資料見表1。

1.1.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)臨床和腫瘤病理學(xué)/影像學(xué)檢查/實(shí)驗(yàn)室檢查診斷的患者。⑵年齡 ≥18歲。⑶意識清楚，無交流障礙。⑷住院期間需要PICC中心靜脈置管，并留置導(dǎo)管10d以上者。⑸符合上肢PIC C置管適應(yīng)證的患者。⑹自愿合作，同意參加此研究者。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴對導(dǎo)管及其輔助材料和藥物利多卡因與消毒液安爾碘過敏者。⑵各種原因?qū)е轮霉艽┐淌〉幕颊撸霉墚?dāng)日須出院的患者或外院來本院置管的患者。⑶研究前1周內(nèi)血液常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L和或凝血功能異常，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InternationalStandard R atio，IN R）＞3.0者。⑷置管前 3 d使用抗凝藥物華法林、阿司匹林、肝素、尿激酶等的患者。⑸患有嚴(yán)重心肺疾病。⑹有心理精神病史、躁動(dòng)、不配合醫(yī)療護(hù)理工作者。⑺放棄腫瘤疾病治療者。⑻非預(yù)見性死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 置管材料 兩組均應(yīng)用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管、導(dǎo)針架、塞丁格包（MST組件）、消毒包全套和江西匯康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的75%乙醇消毒液及有效碘含量為0.4%-0.5%江康絡(luò)合碘。

1.2.2 置管操作人員 為本科內(nèi)置管小組成員，共3人，工齡10年以上、層級N3和N4、獲得PICC置管操作資質(zhì)、過去有置管經(jīng)驗(yàn)30例以上。

1.2.3 置管方法 置管小組成員隨機(jī)為兩組患者采用血管超聲引導(dǎo)聯(lián)合心電定位下改良塞丁格穿刺技術(shù)進(jìn)行PICC置管，對照組患者置管中使用解剖刀擴(kuò)皮送鞘置管，擴(kuò)皮改進(jìn)組[7]借鑒經(jīng)驗(yàn)，用引導(dǎo)鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮再送引導(dǎo)鞘置管。

1.2.3.1 擴(kuò)皮改進(jìn)組按操作規(guī)范置管，詳細(xì)操作步驟：⑴遵醫(yī)囑評估置管條件→⑵經(jīng)簽字同意→⑶最大化屏障嚴(yán)格無菌操作→⑷選擇血管→⑸穿刺點(diǎn)局部麻醉→⑹利用血管超聲協(xié)助成功穿刺靶血管→⑺從穿刺針芯內(nèi)送入導(dǎo)絲→⑻撤去穿刺針→⑼旋開分離引導(dǎo)鞘內(nèi)外鞘（從本步驟起記錄時(shí)間）→⑽用內(nèi)鞘套在導(dǎo)絲上→⑾順導(dǎo)絲送內(nèi)鞘入穿刺點(diǎn)內(nèi)1cm深度→⑿撤內(nèi)鞘沖洗干凈→⒀旋轉(zhuǎn)合擾引導(dǎo)鞘內(nèi)外鞘→⒁順導(dǎo)絲送引導(dǎo)鞘→⒂送至內(nèi)鞘前端入血管外鞘近皮膚時(shí)→⒃順外鞘用解剖擴(kuò)皮刀尖向上挑皮0.5mm→⒄緩慢旋轉(zhuǎn)推送引導(dǎo)鞘入血管（時(shí)間記錄至本步為止）→⒅撤導(dǎo)絲和內(nèi)鞘→⒆送管、導(dǎo)管尖端心電定位和頸外靜脈導(dǎo)管超聲探查、裁剪→⒇連接延長管和正壓接頭→(21)穿刺點(diǎn)邊緣放8層2㎝×2㎝脫脂紗布→(22)思樂扣和透明貼膜固定導(dǎo)管→(23)拍胸部正位Ⅹ線片對導(dǎo)管頭端定位。

1.2.3.2 對照組按操作規(guī)范置管，具體操作步驟：第1步至第8步、第18步至第23步與擴(kuò)皮改進(jìn)組相同，不同的是中間第9步至第17步合并為兩步（記錄此兩步驟所需時(shí)間）。用解剖擴(kuò)皮刀尖向上沿導(dǎo)絲平行方向推進(jìn)3mm～4mm→推送引導(dǎo)鞘入血管。

1.3 滲血量[8]評估與記錄 測量兩組患者24h內(nèi)換藥時(shí)紗布上滲血面積大小，并留取滲血紗布照片，記錄置管24h內(nèi)換藥次數(shù)等內(nèi)容于自制記錄表格上。敷料的總面積為4cm2，輕度滲血面積＜敷料面積 1/3 （1.2cm2），1/3 （1.2cm2）≤中度滲血面積＜1/2（2.0cm2），重度滲血面積≥1/2（2.0cm2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用ExceL表格整理全部數(shù)據(jù)，使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料對比采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比對采用t檢驗(yàn)，表示方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）；把 P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組患者置管后24h內(nèi)滲血情況和換藥次數(shù)及擴(kuò)皮送鞘時(shí)間。

2 結(jié)果

表2 兩組患者置管后24小時(shí)內(nèi)滲血和換藥情況對比（例）

表3 兩組患者擴(kuò)皮送鞘時(shí)間比對（例）

表4 兩組患者總擴(kuò)皮送鞘時(shí)間比對（例）

3 討論

3.1 目前PICC置管擴(kuò)皮方法存在的不足 本研究組全部置管操作人員，雖然都已很熟練的掌握了改良塞丁格置管技術(shù)操作流程及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生和處理方法，但該項(xiàng)技術(shù)是侵入性操作，置管操作過程中或置管后日常維護(hù)時(shí)，有可能出現(xiàn)滲血和機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥[9]。而且在臨床實(shí)踐中，使用解剖刀切皮難以精確掌握擴(kuò)皮范圍和深度及角度與方向，有的時(shí)候深度不夠，有的時(shí)候角度與方向控制不恰當(dāng)，不能一次性切皮到位[7，10]，需要兩次甚至三次切皮才能順利送鞘置管。這樣，皮膚及皮下存在大小不等、邊緣不規(guī)則的銳性切口，造成穿刺切口局部滲血相對較多在 所難免，還可能損傷皮下淋巴管，造成淋巴滲液。當(dāng)患者觀看到穿刺切口血跡和血跡紗布時(shí)感覺到不舒適，局部滲血和穿刺切口脹痛對患者本人心理壓力增大[11]，即使術(shù)后進(jìn)行了相關(guān)健康知識宣教，有些患者仍然手臂不敢活動(dòng)，甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，致使該手臂活動(dòng)受限[12]。一旦發(fā)生淋巴滲液，不但處理棘手，而且由此引發(fā)感染和穿刺口局部皮膚過敏等其它并發(fā)癥，給患者帶來更大損害，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。由此可見，PICC擴(kuò)皮方法改進(jìn)會更好，能避免患者發(fā)生凍結(jié)肩，增加患者帶管舒適度。

3.2 PICC置管擴(kuò)皮方法改進(jìn)有明顯益處 引導(dǎo)鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮是利用皮膚彈性暫時(shí)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)周圍皮膚擴(kuò)張后回彈之前，將引導(dǎo)鞘送入血管，進(jìn)而將導(dǎo)管送入上腔靜脈，待撤除引導(dǎo)鞘后皮膚自然收縮，穿刺切口與導(dǎo)管緊緊包繞，從而減少局部滲血的發(fā)生[13]。本研究借鑒此經(jīng)驗(yàn)，利用引導(dǎo)鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮后，當(dāng)引導(dǎo)鞘送至內(nèi)鞘入血管1㎝、外鞘不能順利送入血管中時(shí)，將擴(kuò)皮刀尖向上沿引導(dǎo)鞘擴(kuò)開皮膚0.5mm，都緩慢送管到位，24h內(nèi)局部滲血較對照組切皮送鞘減少，之后無滲血發(fā)生，患者看到紗布上無血跡或少量血跡心理更舒適。這樣，解決了[13]單純內(nèi)套管擴(kuò)皮外鞘不能順利送入血管的問題，降低了單純內(nèi)套管擴(kuò)皮外鞘不能順利送入血管的發(fā)生率；又解決了解剖刀切皮難以精確掌握擴(kuò)皮范圍和深度的困難。而且兩組患者24h內(nèi)總換藥次數(shù)無差異，不增加局部換藥人力成本和材料成本，節(jié)約衛(wèi)生資源。

從表3表4中可見，擴(kuò)皮改進(jìn)組用內(nèi)套管擴(kuò)皮送鞘時(shí)間較對照組解剖刀切皮送鞘長幾分鐘，但并不影響總置管時(shí)間，不增加費(fèi)用?；颊邔?nèi)套管擴(kuò)皮置管后，局部滲血減少的情況更滿意，更愿意接受改良擴(kuò)皮方法置管。但目前臨床護(hù)理人員對本擴(kuò)皮改進(jìn)方法的研究還不多，有待進(jìn)一步增加樣本量。