于安山 ，羅為健 ，鄒志勝 ，王春麗 ，謝艷梅

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；2.贛南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，贛州 341000）

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選的營養(yǎng)途徑，美國、歐洲及我國指南均建議盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)[1-3]。腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受及管理是目前成人重癥患者研究的熱點(diǎn)問題[4]，腸內(nèi)營養(yǎng)是持續(xù)喂養(yǎng)還是間斷喂養(yǎng)對(duì)患者更為有益，仍是個(gè)有爭(zhēng)議的話題[5，6]。

本研究就成人重癥患者經(jīng)鼻胃管持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)兩種喂養(yǎng)方式比較，以了解何種喂養(yǎng)方式更適合成人重癥患者。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)為RCT，無論是否采用盲法。文種限定為中、英文。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡≥18歲入住綜合或?qū)？艻CU的成人重癥患者。⑵喂養(yǎng)途徑為經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)。⑶分組情況：至少有下列兩種喂養(yǎng)方式比較：持續(xù)喂養(yǎng)和間斷喂養(yǎng)。

1.1.3 干預(yù)措施 ⑴持續(xù)喂養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管途徑喂養(yǎng)，使用營養(yǎng)泵，將患者全天的營養(yǎng)液（25-30kcal/kg·d）24h勻速泵入。⑵間斷喂養(yǎng)：經(jīng)鼻胃管途徑喂養(yǎng)，使用注射器，將患者全天營養(yǎng)液（25-30kcal/kg·d）分4-6次注入胃管，每次喂養(yǎng)量200-400ml，每次喂養(yǎng)時(shí)間為10-60min，間隔時(shí)間4-6h。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)定義[7]⑴吸入性肺炎：定義為胸片上有新的炎癥影像，并有下列任何兩種癥狀：咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、氣喘或肺部聽診羅音。⑵腹瀉：定義為患者排便頻率增加到正常排便模式的兩倍及以上，或大便黏稠度降低到稀狀。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM 和 WanFang Data，檢索時(shí)限均為從建庫至2019年11月，收集成人重癥患者經(jīng)鼻胃管途徑持續(xù)喂養(yǎng)和間斷喂養(yǎng)比較的RCT。 英文檢索詞包括：critical illness、enteral nutrtion、continuous、intermittent、random*，以 PubMed 為例，其檢索策略見框1。中文檢索詞包括：危重癥、鼻胃管、持續(xù)、間斷、隨機(jī)。

框1 PubMed檢索策略

1.3 資料提取和納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，若遇分歧與第三方討論解決。提取資料包括作者、年份、國家或地區(qū)、患者年齡、觀察時(shí)長、干預(yù)方法、樣本含量、結(jié)局指標(biāo)，等。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3.0版進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用 RevMan 5.3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。 異質(zhì)性檢驗(yàn)：當(dāng)I2≥50%或者P≤0.1且I2≥25%，用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之用固定效應(yīng)模型。通過敏感性分析考察結(jié)果的穩(wěn)定程度；發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初共檢索到318篇文獻(xiàn)，通過逐層篩選，最終納入 11個(gè)RCT[8-18]，共計(jì)832例患者，其中間斷喂養(yǎng)組413例，持續(xù)喂養(yǎng)組419例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表 2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 吸入性肺炎發(fā)生率 共納入7個(gè) RCT[8-14]。間斷喂養(yǎng)組VS持續(xù)喂養(yǎng)組，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝1.21，95%CI（0.83，1.76），P＝0.33]，見圖 2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3.2 腹瀉發(fā)生率 共納入9個(gè)RCT[10-18]。間斷喂養(yǎng)組VS持續(xù)喂養(yǎng)組，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，間斷喂養(yǎng)組腹瀉發(fā)生率是持續(xù)喂養(yǎng)組2.39倍， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR＝2.39，95%CI（1.46，3.91），P＝0.0005]，見圖 3。

2.4 敏感性分析 本研究采用去除單項(xiàng)研究的敏感性分析方法，逐個(gè)去除入選的文章，并重新計(jì)算總體關(guān)聯(lián)結(jié)果，在吸入性肺炎發(fā)生率比較7個(gè)單項(xiàng)研究中，總體關(guān)聯(lián)結(jié)果的變化范圍為1.11（95%CI：0.75-1.66）至 1.53（95%CI：1.00-2.32）；在腹瀉發(fā)生率比較9個(gè)單項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)總體關(guān)聯(lián)結(jié)果的變化范圍為 0.08 （95%CI：0.02-0.14）至 0.12（95%CI：0.07-0.18），敏感性分析說明 Meta 分析的結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性及可靠性。

3 討論

重癥患者經(jīng)胃管喂養(yǎng)，因操作簡(jiǎn)單，是目前重癥患者最常用的喂養(yǎng)方式。研究表明，危重患者經(jīng)胃管喂養(yǎng)，容易發(fā)生肺炎及腹瀉等并發(fā)癥[19-21]。如何降低經(jīng)胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥，是臨床護(hù)理人員研究的熱點(diǎn)問題。持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)，哪種方式更能降低經(jīng)胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥，近年來，國內(nèi)外對(duì)此進(jìn)行了大量的臨床研究。國內(nèi)黃瑞英等[22]認(rèn)為持續(xù)鼻飼相對(duì)于間斷鼻飼，能夠降低胃潴留及誤吸的發(fā)生率，更加適合ICU患者。而潘慧璘等[23]研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)間歇泵入方式是危重癥患者良好的營養(yǎng)途徑，誤吸、反流等胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于持續(xù)泵入方式較低，快速地達(dá)到預(yù)期的營養(yǎng)效果，能夠在ICU推廣運(yùn)用。中國香港的Lee等[9]通過臨床對(duì)照研究，認(rèn)為持續(xù)鼻飼在降低誤吸方面優(yōu)于間歇鼻飼，但是對(duì)于降低吸入性肺炎方面，兩者無差異。Tavares[17]認(rèn)為間斷鼻飼和持續(xù)鼻飼在均能很好的滿足患者的能量需求，兩組患者的嘔吐、腹脹、腹瀉并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。間斷喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)，哪一種方式更有利于患者？對(duì)于重癥患者，臨床喂養(yǎng)方式該如何抉擇？這是困擾臨床工作的問題。

圖2 間斷喂養(yǎng)組和持續(xù)喂養(yǎng)組吸入性肺炎發(fā)生率比較Meta分析

圖3 間斷喂養(yǎng)組和持續(xù)喂養(yǎng)組腹瀉發(fā)生率比較Meta分析

本Meta分析結(jié)果顯示，間斷喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)在吸入性肺炎發(fā)生率上沒有差異，但間斷喂養(yǎng)的腹瀉發(fā)生率更高。腹瀉是喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)之一[24]，腹瀉發(fā)生率高，表明間斷喂養(yǎng)胃腸道耐受差，喂養(yǎng)中斷發(fā)生率高，這將直接導(dǎo)致重癥患者達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間延長，多個(gè)研究表明[25-27]，喂養(yǎng)不耐受與較高的發(fā)病率和死亡率，以及更長時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)有關(guān)，不利于重癥患者恢復(fù)。因此，盡管間斷喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)在肺炎發(fā)生率上沒有差異，但因間斷喂養(yǎng)有更高的腹瀉發(fā)生率，持續(xù)喂養(yǎng)可能優(yōu)于間斷喂養(yǎng)。

本Meta分析納入的11個(gè)研究，基線資料分析顯示，納入的11個(gè)研究 均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并且各研究均對(duì)基線資料（包括年齡、性別、入組前大便次數(shù)及性狀等）進(jìn)行了詳細(xì)的描述，試驗(yàn)組與對(duì)照組具有可比性。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，部分研究質(zhì)量偏差，有6篇未報(bào)道具體隨機(jī)方法及盲法，有1篇未采用隨機(jī)方法，從而存在選擇性偏倚和測(cè)量偏倚的可能，這些都可能影響本研究結(jié)果的論證強(qiáng)度。

總之，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示，間斷喂養(yǎng)喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)喂養(yǎng)在吸入性肺炎發(fā)生率上沒有差異，但間斷喂養(yǎng)的腹瀉發(fā)生率更高。受納入研究質(zhì)量和數(shù)量限制，本研究結(jié)論仍需今后開展更多大樣本、多中心的RCT來驗(yàn)證。