董亮，李學(xué)勇，熊瑋瑋

（九江市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，九江 332000）

尿酸鹽或焦磷酸鈣在關(guān)節(jié)中晶體形成和沉積是導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎的重要原因，尿酸鹽沉積相關(guān)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率非常高，而焦磷酸鈣結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)纖維軟骨或透明軟骨及其周圍滑膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊所致的焦磷酸鈣物沉積?。–PPD）卻相對(duì)少見。CPPD通常表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)炎，由于其癥狀與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎十分相似，臨床上常被誤診為痛風(fēng)，因此也被稱為假性痛風(fēng)[1]，而當(dāng)CPPD表現(xiàn)為少見的多關(guān)節(jié)炎和發(fā)熱時(shí)則進(jìn)一步增加了誤診誤治的可能。在老年人中CPPD是急性單關(guān)節(jié)炎的重要原因之一，近年來(lái)隨著人口老齡化CPPD患病率和檢出率呈逐漸升高趨勢(shì)。本報(bào)道旨在介紹1例以發(fā)熱伴多關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)的老年女性焦磷酸鈣沉積癥的診治過(guò)程。

1 臨床資料

患者，女，71歲，因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月入院。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝、雙踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，口服抗炎止痛藥關(guān)節(jié)腫痛可減輕，入院前1d出現(xiàn)發(fā)熱伴雙膝、雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛步行困難。入院查體：39.1℃，116次/min，25次/min， 血壓 130/86mmHg。雙膝、踝關(guān)節(jié)腫大、壓痛、活動(dòng)受限、皮溫升高。既往13年前有結(jié)腸癌手術(shù)病史，患者兒子有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸 283μmol/L，尿尿酸2205μmol/24h，血常規(guī)白細(xì)胞 11.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率81%，堿性磷酸酶、血鈣、血磷、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、甲狀旁腺激素、甲功三項(xiàng)均正常。X線：右脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣、雙側(cè)脛骨髁間嵴及髕骨緣變尖，脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見橫行條狀密度增高影，邊緣可辨（圖1、2）。彩超：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)滑膜增厚并骨質(zhì)侵蝕，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)點(diǎn)狀回聲（圖3、4）。病理：左膝關(guān)節(jié)穿刺液在顯微鏡下有藍(lán)紫色細(xì)顆粒狀、短棒狀鈣化結(jié)晶（圖5、6）。

圖1 、2：雙膝關(guān)節(jié)X片脛股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)見橫行條狀密度增高影，邊緣可辨。圖3、4：雙踝關(guān)節(jié)彩超見滑膜增厚并骨質(zhì)侵蝕，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)點(diǎn)狀回聲。圖5、6：左膝關(guān)節(jié)穿刺滑液在顯微鏡下有藍(lán)紫色細(xì)顆粒狀、短棒狀鈣化結(jié)晶

給予地塞米松5mg靜滴3d，后減量為2.5mg靜滴2d，患者關(guān)節(jié)腫痛緩解出院，院外給予秋水仙堿0.5mg bid口服1周后自行停藥，出院后1個(gè)月電話隨訪未再出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。

2 討論

CPPD又稱假性痛風(fēng)或關(guān)節(jié)軟骨鈣化病，是軟骨細(xì)胞分化異常和無(wú)機(jī)焦磷酸鈣代謝異常導(dǎo)致焦磷酸鈣晶體沉積于軟骨細(xì)胞周圍基質(zhì)的病理性鈣化的代謝性關(guān)節(jié)病，其病理改變主要為關(guān)節(jié)纖維軟骨及透明軟骨鈣化結(jié)晶[2]，結(jié)晶體與漿細(xì)胞膜相互作用從而導(dǎo)致NLRP3炎性體IL-1β途徑的激活，IL-1β會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞活化、中性粒細(xì)胞募集和其他炎癥介質(zhì)如TNF-α釋放，這是CPPD炎癥的主要機(jī)制[3-5]。本病好發(fā)于老年人，隨著年齡增大發(fā)病率逐漸升高，女性患病率高于男性，其病因可能與代謝障礙、遺傳、年齡老化以及關(guān)節(jié)損傷等有關(guān)。代謝障礙類疾病主要包括：血色素沉著癥、Wilsons病、高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、褐黃病、低鎂血癥以及糖尿病等，這些疾病導(dǎo)致焦磷酸代謝異常，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖被破壞，鈣及焦磷酸釋放進(jìn)入滑液結(jié)合后以焦磷酸鈣分子晶體形式沉積于關(guān)節(jié)周圍軟骨、韌帶、肌腱，引起關(guān)節(jié)表面磨損，同時(shí)刺激關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎性反應(yīng)。遺傳因素目前據(jù)研究可能與ANKH基因功能突變有關(guān)[6]，該基因突變導(dǎo)致細(xì)胞外焦磷酸水升高從而引起焦磷酸鈣分子晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積。本病影像學(xué)表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)可見點(diǎn)狀、線狀或斑片狀鈣化影，合并骨關(guān)節(jié)炎者同時(shí)可見關(guān)節(jié)間隙變窄及骨贅形成，而單純的骨關(guān)節(jié)炎多無(wú)軟骨內(nèi)鈣化表現(xiàn)[7]，這是二者影像學(xué)的主要區(qū)別。本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液或活檢組織中發(fā)現(xiàn)CPPD結(jié)晶，光鏡表現(xiàn)為針狀、短粗棒狀、長(zhǎng)菱形或平行六邊形晶體，在偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為弱雙折射或者無(wú)雙折射。本病的典型表現(xiàn)為急性單關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀十分相似，兩者主要鑒別在于本病好發(fā)于膝、踝、肩等大關(guān)節(jié)，而痛風(fēng)好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，影像學(xué)上焦磷酸鈣沉積癥主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨鈣化，這種鈣化處于軟骨內(nèi)，鈣化灶多不規(guī)則，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為痛風(fēng)石以及 “雙軌征”形成，所謂“雙軌征”是指由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面導(dǎo)致的超聲下所見的沿著關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)的與關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)平行的線樣強(qiáng)回聲[8]，病理檢查焦磷酸鈣沉積癥可見弱雙折甚至無(wú)雙折的CPPD結(jié)晶，而痛風(fēng)則是雙折光性強(qiáng)的針形尿酸鹽結(jié)晶[9]，這是二者的區(qū)別所在。累及多個(gè)關(guān)節(jié)的CP PD需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及腕及掌指等小關(guān)節(jié)，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)對(duì)稱受累，組織學(xué)檢查鏡下無(wú)CPPD結(jié)晶，RF、CCP陽(yáng)性有助于鑒別診斷。少數(shù)CPPD病例中鈣鹽沉積灶周圍可有軟骨樣化生，容易誤診為軟骨肉瘤。另一種與晶體沉積有關(guān)的高熱綜合癥為齒狀突加冠綜合征，它是由羥基磷灰石或焦磷酸鈣晶體沉積在樞椎齒狀突周圍所致，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部僵硬疼痛反復(fù)發(fā)作[10]。

CPPD的人群發(fā)病率低，臨床多以類似于痛風(fēng)的急性單關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱極為少見，易誤診漏診。不同于以往報(bào)告的是本例患者具有如下少見表現(xiàn)：累及膝踝關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)受累、伴有全身性癥狀的高熱、類似感染性關(guān)節(jié)炎的白細(xì)胞增多[11，12]、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎家族史，這些都對(duì)我們?cè)\斷造成了干擾，隨后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)X光片見關(guān)節(jié)間隙內(nèi)鈣化影，踝關(guān)節(jié)彩超示滑膜異?；芈?，顯微鏡見關(guān)節(jié)滑液中細(xì)顆粒狀、短棒狀鈣化結(jié)晶，以上均支持CPPD的診斷。

綜上，當(dāng)碰到那些老年的急性單或多關(guān)節(jié)腫痛的患者，在做出常見的如骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或者感染性關(guān)節(jié)炎診斷之前需要詳細(xì)的病史和全面的影像和病理的證據(jù)，以免漏診CPPD。