吳子強(qiáng)，寧曉明，鄧惠慧

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院,神經(jīng)內(nèi)科，佛山 528318）

分水嶺區(qū)腦梗死是相鄰血管供血區(qū)域或邊緣帶發(fā)生的供血障礙，腦組織缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)失語、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀的疾病[1]。分水嶺區(qū)腦梗死是常見的腦梗死類型，具有較高的致死率和致殘率，其防治策略的優(yōu)化是臨床研究的熱點(diǎn)。本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但腦動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的局部血流動(dòng)力學(xué)障礙與其發(fā)病存在密切的關(guān)系[2]。常規(guī)的治療措施主要包括抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)及基礎(chǔ)疾病治療等，臨床療效并不理想[3]。及早改善局部腦組織的血流灌注對減輕缺血缺氧損傷，改善患者預(yù)后有積極的意義。本研究探討羥乙基淀粉治療大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死的臨床療效，取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院NIHSS評分≥4分。所有患者均經(jīng)頭顱MRI+DWI+MRA檢查，明確分水嶺區(qū)腦梗死的臨床診斷，且責(zé)任病灶側(cè)的大腦中動(dòng)脈重度狹窄/閉塞，顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＜70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、顱內(nèi)腫瘤等其他顱內(nèi)病變者；合并心肌梗死、心房纖顫、腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；合并嚴(yán)重心腎功能衰竭、淀粉過敏等具有羥乙基淀粉使用禁忌癥者；其他原因?qū)е乱庾R障礙或者精神疾患等影響療效評估者。所有患者均簽署知情同意書(本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn))。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例，觀察組中，男17例，女13 例，年齡 34-79 歲，平均年齡（64.15±10.79）歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病12例，冠心病5例，發(fā)病至就診時(shí)間10-45h，平均時(shí)間（21.81±4.97）h；對照組中，男 18 例，女 12 例，年齡 35-77歲，平均年齡（63.93±10.54）歲，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?4例，糖尿病11例，冠心病5例，發(fā)病至就診時(shí)間 10-49h，平均時(shí)間（22.03±4.81）h。2 組患者一般資料的對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對照組采用急性腦梗死常規(guī)治療方案，包括拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）100mg 1次/d、阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）20mg 1次/d，同時(shí)給予基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。觀察組在對照治療措施的基礎(chǔ)上，給予羥乙基淀粉 （牡丹江中天藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）500ml靜脈滴注，1次/d。2組患者治療療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2組患者治療前、治療2周后的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能缺損程度。神經(jīng)功能缺損程度的評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]，NIHSS評分越高，說明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。對比2組患者治療前、治療2周后的大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。采用以色列RIMED公司生產(chǎn)的Intra-view型經(jīng)顱多普勒儀， 探頭頻率為2MHz， 深度為45～80mm，3～5mm逐點(diǎn)取樣。取顳窗探測大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，枕窗探測椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈。記錄參數(shù)包括：收縮期最大峰值流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒張末期血流速度（Vd）。隨訪12周，采用改良Rankin量表（mRS）[6]評估患者的預(yù)后情況，對比兩組患者的mRS評分結(jié)果。mRS量表以0-2分為預(yù)后良好，3-5分為預(yù)后不良。對比2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評分的對比 2組患者治療后的NIHSS評分均顯著低于治療前 （P＜0.05）；治療2周后觀察組NIHSS評分較對照組顯著下降（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者NIHSS評分的對比（，分）

表1 兩組患者NIHSS評分的對比（，分）

組別 n 治療前NIHSS 治療2周NIHSS觀察組對照組30 30 7.42±1.49 7.40±1.43 t P 3.07±0.49a 4.21±0.79 6.712＜0.01

2.2 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對比兩組患者治療2周后的大腦中動(dòng)脈Vs、Vm、Vd均顯著高于治療前（P＜0.05）；觀察組治療2周后的大腦中動(dòng)脈 Vs、Vd 均顯著高于對照組 （P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪過程中mRS評分結(jié)果的對比治療后12周觀察組mRS評分顯著低于對照組為（1.31±0.39 vs 2.38±0.67，P＜0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對比 2組患者治療過程中均未發(fā)生藥物過敏、心力衰竭、腦出血等藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

大腦中動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦組織血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血缺氧而發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死等病理改變。同時(shí)，低灌注狀態(tài)可導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端的微血栓難以被及時(shí)沖刷、清除，進(jìn)一步加重局部腦組織的供血障礙[7]。因此，早期糾正缺血腦組織的低灌注狀態(tài)，恢復(fù)腦組織的供血供氧，減輕神經(jīng)細(xì)胞的缺血再灌注損傷是提高大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死治療效果的關(guān)鍵。常規(guī)的抗血小板聚集、降脂等治療并不能在短時(shí)間內(nèi)糾正病灶局部的血流低灌注狀態(tài)。目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究顯示，羥乙基淀粉擴(kuò)容可有效改善患者的機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有助于改善機(jī)體各臟器、組織的血液灌注[8-10]。

在本研究中，觀察組治療2周后的NIHSS評分顯著低于對照組，這說明羥乙基淀粉可有效改善大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死患者的神經(jīng)功能損傷癥狀。羥乙基淀粉可從多方面機(jī)制治療急性大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的高表達(dá)可誘導(dǎo)和加重急性腦梗死缺血-再灌注損傷、炎癥反應(yīng)損傷，而羥乙基淀粉對ICAM-1的表達(dá)有拮抗作用，可減輕急性腦梗死后的腦組織損傷[11-13]。同時(shí)，羥乙基淀粉有助于維持紅細(xì)胞的混懸穩(wěn)定性，降低紅細(xì)胞的聚集性，更有效地改善腦組織灌注及代謝狀態(tài)[14]。研究表明[15]，羥乙基淀粉強(qiáng)化抗血小板治療方案可顯著改善腦部的血流灌注水平。另外，羥乙基淀粉可改善老年急性分水嶺區(qū)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，減輕患者的炎癥反應(yīng)損傷。應(yīng)用羥乙基淀粉擴(kuò)容，改善大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死患者的血流灌注，還可有效降低病灶局部微血栓等物質(zhì)進(jìn)一步阻塞血管的風(fēng)險(xiǎn)，有助于控制病情進(jìn)展，改善患者的預(yù)后[16]。在本研究中，觀察組治療12周后的mRS評分顯著低于對照組，這說明經(jīng)過治療后，觀察組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好，預(yù)后得到更有效地改善。這與羥乙基淀粉改善患者病變區(qū)域的血流灌注，減輕腦組織損傷，促進(jìn)患者腦梗死后的神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[17]，羥乙基淀粉可顯著提高老年急性分水嶺區(qū)腦梗死患者的康復(fù)效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[18]，經(jīng)過羥乙基淀粉擴(kuò)容治療后，大鼠腦梗死的體積縮小、腦水腫程度減輕、血腦屏障功能障礙改善。在本研究中，2組患者均未發(fā)生明顯的藥物相關(guān)不良反應(yīng)，這說明羥乙基淀粉治療大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死具有良好的安全性。

表2 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對比（，cm/s）

表2 兩組患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的對比（，cm/s）

組別 n Vs治療前Vm Vd Vs治療2周Vm Vd觀察組對照組t P 30 30 42.18±5.39 41.89±5.51 28.13±3.17 28.93±3.26 22.04±1.79 21.92±1.91 55.97±5.49a 49.75±4.72 4.706 0.013 36.81±4.51 35.19±3.17 27.34±3.09b 23.93±2.35 4.811 0.011

綜上所述，羥乙基淀粉可有效提高大腦中動(dòng)脈狹窄分水嶺區(qū)腦梗死大腦中動(dòng)脈的血流灌注，有利于神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，改善患者的預(yù)后。