程偉，詹劍鋒，葛小妹

（江西省婺源縣人民醫(yī)院，上饒 333200）

股骨轉子間骨折多見于60歲以上老年人群，可由暴力、交通事故、骨質疏松等多種因素造成，嚴重威脅老年人的生命健康安全[1]。若不予以積極有效的手術治療，可在一定程度上增加髖關節(jié)遺留翻、下肢外旋以及髖關節(jié)短縮畸形等并發(fā)癥的發(fā)生高風險，不僅給患者造成了較大的痛苦，同時會明顯增加患者的治療難度以及經濟負擔[2]。由此可見，針對老年股骨轉子間骨折患者，選擇可靠性較高、創(chuàng)傷性較小以及手術時間相對較短的術式顯得極為重要，亦是目前臨床研究的熱點。PFNA內固定術是近年來所開展的一種新型股骨轉子間骨折手術治療方式，其對股骨骨折療效確切，且已得到國內外大量研究的證實[3，4]。然而，該術式對不同年齡段的老年股骨轉子間骨折的效果是否有差異，究竟哪個年齡群體的老年患者更適合此類手術，國內相關研究報道較為少見。本研究旨在比腰硬聯(lián)合麻醉下不同年齡段的老年股骨轉子間骨折行PFNA內固定術的臨床療效?，F(xiàn)作以下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料 將我院自2016年1月至2019年6月收治的60例老年股骨轉子間骨折患者納入研究。入選標準[5]：⑴所有受試者均經臨床影像學檢查確診為股骨轉子間骨折；⑵均擬行PFNA內固定術治療；⑶年齡60-89歲；⑷并無臨床病歷資料缺失。排除標準：⑴心、腎、腦等重要臟器發(fā)生重大病變者；⑵伴有下肢其他類型骨折或（和）感染者；⑶精神異常或無法完成相關治療、調查者；⑷研究過程中因各種原因退出或失訪者；⑸正接受其他研究者。所有受試者均知情并簽同意書，由醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ⑴分組方式：將所有受試者按照年齡段的差異分成A組 （年齡60-69歲）20例，B組（年齡70-79歲）20例，C組（年齡80-89歲）20例。⑵手術方式：所有受試者均于腰硬聯(lián)合麻醉下實施微創(chuàng)PFNA內固定術治療：術前均實施腰硬聯(lián)合麻醉處理，隨后在牽引床上開展閉合式復位。于C臂機透視條件下明確復位效果較佳后，自大轉子頂點上到近側位作一長度為4-5cm的切口，充分暴露大轉子，明確梨狀窩部位，同時選擇其前外側和大轉子頂點偏內側處，通過開口錐作一開口，借助電鉆于定位套筒的指導下置入定位導針至股骨髓腔內。再次在C臂機透視下明確定位導針的位置，保證其處于股骨髓腔后擴髓位，隨后插入PFNA主釘。明確釘位無誤后，適當調整導向器，直至其和股骨頸前傾角一致為止。上述操作完畢后再向股骨頸內置入導針直至股骨頸中下1/3部位，且借助C臂機定位，測探后擴髓，將中空螺旋刀頭擰入其中，保證頭端位處于股骨頭下0.5-1.0cm處。最后于導向器的引導下，釘體遠端需打進鎖釘予以內固定，隨后將安裝架拆除，擰入釘尾螺帽，于C臂機的透視下確定內固定位置良好，逐層關閉手術切口。

1.3 觀察指標 比較3組臨床療效，術后并發(fā)癥發(fā)生情況，手術前后髖關節(jié)功能變化情況，手術前后血清Sclerostin、OPG水平。其中臨床療效的評估主要是通過手術指標完成，主要涵蓋以下幾點：⑴手術時長；⑵術中出血量；⑶切口長度；⑷骨折愈合時間；⑸住院時長；⑹醫(yī)療費用。術后并發(fā)癥主要涵蓋深靜脈血栓、髖內翻、切口感染及內固定松動等。髖關節(jié)功能的評估主要是通過Harris評分實現(xiàn)[6]，總分0-100分，得分越高預示髖關節(jié)功能越佳。血清Sclerostin、OPG水平檢測：分別選擇術前1d和術后3d采集所有受試者清晨空腹靜脈血5ml，進行時長為10min的3000r/min離心處理后，取血清以酶聯(lián)免疫吸附法完成檢測。具體操作遵循試劑盒說明書完成，試劑盒均由武漢博士德生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS 22.0軟件完成數(shù)據(jù)的分析，以%以及()實現(xiàn)計數(shù)、計量資料的表示，進行χ2、t檢驗。多組間的對比通過單因素方差分析。P＜0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標評價 A組骨折愈合時間少于B組和C組，且B組骨折愈合時間少于C組（均 P＜0.05），見表 1。

表1 兩組各項手術指標評價（）

表1 兩組各項手術指標評價（）

注：與 A 組相比，#P＜0.05；與 B 組相比，*P＜0.05

例數(shù)20 20 20組別A組B組C組手術時長（min） 術中出血量（ml） 切口長度（cm） 骨折愈合時間（d） 住院時長（d） 醫(yī)療費用（萬元）47.94±5.12 48.10±5.01 48.49±5.04 150.92±8.34 151.23±8.45 151.35±8.60 4.17±2.04 4.25±2.06 4.31±2.07 12.33±1.04 13.84±1.44#14.94±1.52#*17.56±1.05 17.62±1.07 17.84±1.10 2.14±0.24 2.16±0.23 2.20±0.26

2.2 3組術后并發(fā)癥評價 A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組與C組，且 B組低于C組（均 P＜0.05），見表2。

表2 3組術后并發(fā)癥評價

2.3 3組手術前后Harris評分評價 3組手術前后Harris評分對比均不明顯（均 P＞0.05），見表 3。

表3 3組手術前后Harris評分評價（分，）

表3 3組手術前后Harris評分評價（分，）

組別 例數(shù) 手術前 手術后A組B組C組20 20 20 54.12±6.45 54.29±6.32 55.35±6.14 83.45±10.54 81.04±11.38 80.67±11.49

2.4 3組手術前后血清Sclerostin、OPG水平評價A組手術后血清Sclerostin水平低于B組及C組，且B組手術后血清Sclerostin水平低于C組（均P＜0.05），見表 4。

3 討論

表4 3組手術前后血清Sclerostin、OPG水平評價（）

表4 3組手術前后血清Sclerostin、OPG水平評價（）

注：與 A 組相比，#P＜0.05；與 B 組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù)Sclerostin（pg/ml）手術前 手術后OPG（pmol/L）手術前 手術后A組B組C組20 20 20 91.38±12.04 91.44±12.06 91.50±12.07 75.01±8.52 81.50±9.51#86.83±10.45#*11.26±3.17 11.45±3.25 11.37±3.20 12.40±3.25 12.28±3.19 12.20±3.16

股骨轉子間骨折作為老年人常見骨折之一，由于保守治療的周期相對較長，并發(fā)癥風險較高，因此手術治療已成為該類骨折患者治療的首選[7-9]。目前，臨床上應用較為廣泛的手術方式包括側方釘板系統(tǒng)以及髓內釘系統(tǒng)兩類。

側方釘板系統(tǒng)主要包括動力髖螺釘以及經皮加壓鋼板等，髓內釘系統(tǒng)主要為PFNA。其中PFNA的設計主要是以寬大螺旋刀片替代傳統(tǒng)股骨近端髓內釘?shù)穆葆?，且螺旋刀片的置入方式為擊入，因此可保證刀片的自動鎖定，減少刀片對股骨頭頸內的骨質所產生的破壞，具有一定的防旋以及加壓作用[10-12]。同時，因螺旋刀片表面積相較于傳統(tǒng)股骨近端髓內釘以及動力髖螺釘較大，在打入過程中可發(fā)揮一定的骨質鎮(zhèn)壓作用，繼而增強螺旋刀片以及骨質之間的錨合力，發(fā)揮穩(wěn)定骨折端的目的。此外，PFNA主釘直徑較小，無需擴髓便可有效減少對內骨膜血供的破壞，促進骨折的愈合[13，14]。另有相關研究報道表明，PFNA的主釘具有6°外翻角設計，有利于從大轉子頂點置入，同時有效避免股骨近端血供的損害，為骨折的愈合以及復位提供有力條件，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生風險更低[15-17]?；诖?，可將PFNA內固定術用于老年股骨轉子間骨折患者治療中，但考慮到老年患者機體耐受性差，該術式對不同年齡段老年患者的療效及安全性仍有待探討。本研究結果發(fā)現(xiàn)，A組骨折愈合時間少于B組和C組，且B組骨折愈合時間少于C組。提示隨著年齡的不斷增長，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折的效果下降。分析原因，隨著年齡的不斷增長，患者骨形態(tài)發(fā)生蛋白、轉化生長因子-β等促進骨折愈合的生長因子以及胰島素樣生長因子、成纖維細胞生長因子的數(shù)量較少，且活性相對較差，因此不利于患者的術后早日康復。與此同時，年齡越大的患者全身各項器官功能相對較差，骨質疏松程度亦更為嚴重，而PFNA內固定術的把持力相對較差，從而增加了骨折臨床愈合的時間。此外，A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組與C組，且B組低于C組，提示了隨著年齡的不斷增長，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折的術后并發(fā)癥發(fā)生風險升高。究其原因，骨折部位的有限微動能會增加骨折斷端的創(chuàng)傷、血管以及炎癥反應，骨膜遭受微動和肌肉收縮產生的應力作用會促進骨痂的形成，而年齡越大患者術后功能鍛煉普遍較少，骨折部位以及骨膜所遭受的微動相應減少，繼而增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。另外，Sclerostin主要是由骨細胞合成、釋放的一種糖蛋白，可發(fā)揮抑制骨形成的作用。而本文結果發(fā)現(xiàn)三組患者手術后血清Sclerostin表達水平均明顯降低。這提示了腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折的可能機制和降低Sclerostin水平密切有關。且隨著患者年齡的增長，Sclerostin水平降低越不理想，考慮其主要原因可能和年齡越大的患者機體抵抗力以及免疫力相對低下有關。

綜上所述，隨著年齡的不斷增長，腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折的效果有所下降，且術后并發(fā)癥發(fā)生風險隨之升高，對于高齡患者，應優(yōu)化手術治療方案，增加圍術期護理，以降低PFNA治療風險，提高療效。