章其鑫，巫琪，肖維荃，李炳花，龍宇，劉雪峰，鄒安榮

（江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337000）

臨床將反復(fù)復(fù)發(fā)的腎結(jié)石，或者有腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的腎結(jié)石等納為復(fù)雜性腎結(jié)石，這類腎結(jié)石患者若得不到及時(shí)有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致尿路感染、阻塞，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腎功能損害[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是目前應(yīng)用廣泛的碎石術(shù)式，因其具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被看作是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方式[2]。研究顯示，PCNL不受結(jié)石大小、成分等因素影響，治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有周期短、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)師及患者的青睞[3]。但因復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石體積大、腎盞分布多等特點(diǎn)，術(shù)后不僅會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染、梗阻積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后余留殘石問(wèn)題也較突出[4]。故尋求PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素至關(guān)重要。既往有研究表示，腎結(jié)石大小、腎結(jié)石位置及手術(shù)情況等均可能是誘發(fā)腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素，隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)患者體質(zhì)量指數(shù)、腎臟先天性解剖異常等也可能是誘發(fā)PCNL術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素[5，6]?？梢?jiàn)，PCNL術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘余受到多種因素共同影響，但目前對(duì)此類研究還不多見(jiàn)，且結(jié)論尚未達(dá)成統(tǒng)一，本研究旨在分析PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率及其影響因素，為提高PCNL結(jié)石清除率提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集并分析2016年1月-2019年12月于本院完成經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療及隨訪的100例復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床資料。其中男54例，女 46例；年齡 42-69 歲，平均年齡（60.13±5.21）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.5-25.4kg/m2，平均（22.36±1.52）kg/m2；手術(shù)時(shí)間 51-175min，平均（100.36±20.15）min；術(shù)中出血量 25-158ml，平均（90.56±18.69）ml；結(jié)石直徑 2.2-5.6cm，平均（3.61±1.06）cm；結(jié)石部位：左側(cè)47例，右側(cè)53例；其中合并高血壓21例，糖尿病11例，血脂異常7例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴所有患者均符合 《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]中復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義為最大直徑超過(guò)2.5cm的鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石等，直徑超過(guò)1.5cm的輸尿管嵌頓性結(jié)石伴結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄；⑵患者對(duì)本次研究資料的采集及閱覽知情；⑶所有患者臨床資料、影像學(xué)資料均完整；⑷所有患者均接受PCNL手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并心、肝、腎等重要臟器病變的患者；⑵合并惡性腫瘤的患者；⑶伴有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑷過(guò)敏體質(zhì)者；⑸合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 PCNL方法 患者取截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；先于患側(cè)留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，再留置F16雙腔導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，便于接生理鹽水，以形成人工腎積水；再改俯臥位，腎臟穿刺操作均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行；穿刺點(diǎn)選擇后組中盞，且盡可能選擇目標(biāo)腎盞穹隆處。利用穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，拔出針芯后若見(jiàn)尿液流出則穿刺成功，留置J形穿刺導(dǎo)絲，過(guò)程通過(guò)彩超監(jiān)測(cè)；穿刺成功后，用筋膜擴(kuò)張器從F8以2F遞增擴(kuò)張至F16-22；留置塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道；留置輸尿管硬鏡，觀察腎盞情況，尋找結(jié)石，選用鈥激光光纖擊碎結(jié)石并沖出，必要時(shí)建立多通道碎石；置入F6雙J導(dǎo)管，留置F14-18腎造瘺管。

1.3.2 結(jié)石清除判定及分組法 參照 《實(shí)用泌尿外科學(xué)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，PCNL術(shù)后5-7d復(fù)查彩超及X 線尿路攝影（Kidneys Ureter Bladder，KUB）平片，若術(shù)后KUB可見(jiàn)手術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或可見(jiàn)直徑≥0.4cm的高密度斑點(diǎn)，則判定為術(shù)后結(jié)石殘余；若術(shù)后KUB未見(jiàn)術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或者高密度影＜0.4cm則為結(jié)石清除。

1.3.3 臨床資料收集方法 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問(wèn)卷，詳細(xì)記錄患者基本信息及基本情況等，主要內(nèi)容包括：⑴患者基本信息：主要包括年齡、性別等；⑵患者基本情況：主要包括既往存在手術(shù)取石史、腎盂類型（分支型腎盂、非分支型腎盂）、腎功能不全（經(jīng)腎功能檢查肌酐水平≥133mmol/L的患者定義為腎功能不全）、結(jié)石最大截面積（結(jié)石最大截面積=結(jié)石最大長(zhǎng)×結(jié)石最大寬×0.785）、尿路感染（尿培養(yǎng)陽(yáng)性，即中段尿培養(yǎng)出細(xì)菌）、術(shù)中出血并發(fā)癥 （術(shù)中出血影響手術(shù)正常進(jìn)行，甚至?xí)和Ｊ中g(shù)）、先天解剖結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石累計(jì)腎盞數(shù)目、結(jié)石部位（左側(cè)、右側(cè)）；⑶手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)通道（單通道、多通道）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；將經(jīng)單因素檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量賦值，將復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除情況作為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析找出術(shù)后結(jié)石殘余影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率 100例復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，經(jīng)PCNL術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，有79例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為79.00%（79/100）；有21例結(jié)石殘余，殘余率為21.00%（21/100）。

2.2 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結(jié)石最大截面積、手術(shù)通道均可能是PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素單因素分析

2.3 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素多因素分析 將2.2中經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素納為自變量，并對(duì)其賦值（賦值表見(jiàn)表2），并將PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石清除情況作為因變量 （1=結(jié)石殘余，0=結(jié)石清除），經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結(jié)石最大截面積較大、手術(shù)單通道均可能是PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素多因素Logistic分析

3 討論

泌尿系結(jié)石發(fā)病率近年呈不斷上升趨勢(shì)，5-10年復(fù)發(fā)率為50%左右，如何提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率成為臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)[9]。隨著PCNL技術(shù)不斷應(yīng)用，該技術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方案[10]。但研究顯示，PCNL術(shù)后仍會(huì)發(fā)生感染、殘石、臟器損傷等并發(fā)癥，尤其是術(shù)后殘留結(jié)石是目前急需解決的問(wèn)題，這可能會(huì)成為導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生的誘因[11]。因此，尋求誘發(fā)PCNL術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石后結(jié)石殘留的影響因素至關(guān)重要。

相關(guān)研究報(bào)道顯示，行PCNL術(shù)治療的腎結(jié)石患者術(shù)后殘石率仍高達(dá)22%左右，其中復(fù)雜性腎結(jié)石行PCNL術(shù)后殘石率達(dá)27%左右[12]。本研究結(jié)果顯示，納入的100例復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，經(jīng)PCNL術(shù)治療后，有79例患者結(jié)石清除，結(jié)石清除率為79.00%，有21例患者結(jié)石殘余，殘余率為21%，該結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果雖接近，但仍存在一定差異，分析原因可能與研究對(duì)象的納入條件、選取樣本量等有關(guān)。除觀察PCNL術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率之外，本研究還將可能的影響因素納入，經(jīng)單因素與Logistic回歸分析檢驗(yàn)PCNL術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率的影響因素，結(jié)果顯示，手術(shù)取石史、結(jié)石最大截面積較大、手術(shù)單通道均可能是PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素。逐個(gè)分析其原因，既往存在手術(shù)取石史的患者腎臟解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)發(fā)生一定變異，變異的腎盞結(jié)構(gòu)缺乏柔韌性，鏡體擺動(dòng)困難，進(jìn)而增加手術(shù)碎石難度；此外，在建立穿刺通道過(guò)程中，穿刺、擴(kuò)張等過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致出血，影響手術(shù)視野，使得手術(shù)被迫停止，進(jìn)而降低結(jié)石清除率，增加結(jié)石殘余率[13，14]。因此，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備及預(yù)備方案，有針對(duì)性選擇穿刺部位，以提高結(jié)石清除率。結(jié)石最大截面積較大的患者，累及腎盞數(shù)量多，特別是多發(fā)結(jié)石需要建立多通道，這在一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加結(jié)石殘余風(fēng)險(xiǎn)，降低結(jié)石清除率。針對(duì)該情況，臨床在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)于結(jié)石截面積較大患者應(yīng)建議經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師手術(shù)，以最大程度縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率[15，16]。單通道處理復(fù)雜性結(jié)石時(shí)常常需要大角度擺動(dòng)硬鏡，這可能會(huì)導(dǎo)致盞頸撕裂出血，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)視野，進(jìn)而降低結(jié)石清除率[17]。針對(duì)改情況，建議臨床在PNCL治療中，可通過(guò)多通道碎石，以提高手術(shù)整體獲益。

本研究還發(fā)現(xiàn)，分支型腎盂、腎功能不全也可能是誘發(fā)PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素。分析其原因在于，分支型腎盂直接移行于輸尿管，可能會(huì)限制PCNL的操作及輸尿管鏡擺動(dòng)，在一定程度上損傷盞頸，使盞頸撕裂出血，影響取石；同時(shí)，分支型腎盂會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡無(wú)法觀察到平行盞的結(jié)石，故而增加結(jié)石殘余率[18，19]。對(duì)此建議臨床對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石合并分支型腎盂的患者，多采用多通道PCNL及軟性腎鏡治療，旨在降低殘余結(jié)石率。腎功能不全的患者腎小球?yàn)V過(guò)功能受阻，產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物會(huì)逐漸蓄積，在一定程度上減少血小板量，增加血管壁通透性，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致結(jié)石清除率降低[20]。對(duì)此，臨床早期應(yīng)積極評(píng)估復(fù)雜性腎結(jié)石患者腎功能，針對(duì)存在腎功能不全的患者可先干預(yù)，待腎功能有一定改善后再取石，以降低術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)。因本研究屬于回顧性分析，獲得的病歷資料與實(shí)際情況可能存在差異，所得的結(jié)果也可能存在偏差，故結(jié)果的真實(shí)性還應(yīng)在未來(lái)展開(kāi)大樣本、前瞻性的研究加以證實(shí)。

綜上所述，手術(shù)取石史、分支型腎盂、腎功能不全、結(jié)石最大截面積較大、手術(shù)單通道均可能是PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘余的影響因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注并給予針對(duì)性不合理干預(yù)，以提高結(jié)石清除率。