周濤，趙方騰，姜垂廣，鄧達(dá)，孫京宇，錢永

（海南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，?？?570311）

腫瘤、創(chuàng)傷及放射性骨壞死等原因均可導(dǎo)致不同程度的下頜骨缺損，對患者的面容、咀嚼及言語功能造成嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量和社會適應(yīng)能力。1989年，Hidalgo[1]首次報道將血管化腓骨肌皮瓣應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)重建，之后該術(shù)式在國內(nèi)外迅速得到了廣泛應(yīng)用。但由于下頜骨在人體解剖結(jié)構(gòu)中具有特殊的形態(tài)和功能，長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：單層的血管化游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損后的效果并不完全令人滿意，還存在著下唇或頰部易出現(xiàn)內(nèi)陷畸形及無法進(jìn)行術(shù)后義齒修復(fù)等不足。我院頭頸外科收治了18例下頜骨缺損患者，分別采用單純的單層血管化游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損（A組，11例）及采用折疊技術(shù)將游離腓骨瓣折疊為雙層修復(fù)下頜骨缺損（B組，7例），現(xiàn)探討及總結(jié)不同術(shù)式修復(fù)下頜骨缺損的優(yōu)缺點、經(jīng)驗教訓(xùn)及遠(yuǎn)期臨床效果，希望為學(xué)界同行在臨床工作中提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者中男10例，女8例；年齡區(qū)間19-67歲，平均年齡分別為39.4歲（A組）和35.7歲（B組）；成釉細(xì)胞瘤10例，牙源性角化囊腫3例，牙齦癌1例，外傷后缺損1例，頜骨放射性骨壞死3例；骨缺損小于10cm保留髁狀突者11例（A組7例，B組5例），骨缺損小于10cm切除一側(cè)髁狀突者3例（A組2例，B組1例），骨缺損大于10cm保留髁狀突者2例（A組1例，B組1例），骨缺損大于10cm切除一側(cè)髁狀突者1例（A組）；術(shù)前均常規(guī)行頜骨全景片及三維CT成像等影像學(xué)檢查，除1例創(chuàng)傷患者為二期修復(fù)外，其他所有病例均為一期即刻修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用經(jīng)鼻腔插管全身麻醉。手術(shù)體位：采用平臥位，供區(qū)下肢（通常取左下肢）屈曲、內(nèi)收，并稍墊高供側(cè)臀部，使小腿處內(nèi)旋位。受區(qū)采用口外切口，平行下頜骨下緣下約2cm作弧形切口。供區(qū)采用反“S”形切口；手術(shù)分兩組同時進(jìn)行：第一組行下頜骨原發(fā)病灶及節(jié)段性骨切除，并準(zhǔn)備受區(qū)血管；第二組制取血管化游離腓骨瓣。術(shù)中充分暴露下頜骨內(nèi)外側(cè)及病變范圍，確定截骨范圍，盡可能在截骨前按對側(cè)下頜骨形態(tài)彎制鈦板，并初步固定；電鋸按截骨線快速截骨切除病變，截取過程中一般先遠(yuǎn)中側(cè)、后近中側(cè)；個別腫瘤明顯膨隆者，先截骨切除腫瘤后再鈦板塑形，盡可能恢復(fù)健側(cè)正常咬合關(guān)系及雙側(cè)髁狀突的生理位置。術(shù)中制取血管化游離腓骨瓣長度9-21cm，所有手術(shù)均攜帶大小不等的皮島形成骨肌皮瓣，皮瓣用于修復(fù)口內(nèi)軟組織缺損或作為血運(yùn)觀察窗。A組病人11例，手術(shù)采用單純腓骨瓣（單層）移植修復(fù)下頜骨；B組7例，將腓骨瓣折疊成雙層修復(fù)下頜骨體部缺損，以恢復(fù)下頜骨的正常高度，升支部仍為單層。A組手術(shù)按傳統(tǒng)方案進(jìn)行；B組手術(shù)，將腓骨按下頜骨缺損長度及形態(tài)標(biāo)記并進(jìn)行截骨塑形，分別截成2-6段，折疊處的腓骨仔細(xì)分離部分骨膜后再予以截斷；折疊時血管蒂側(cè)暴露于腓骨段之外，注意避免受擠壓及扭曲，而非血管蒂側(cè)骨質(zhì)相互平行靠攏、緊密結(jié)合。最后修整下頜骨殘端及腓骨瓣斷端，盡量使之吻合無明顯間隙，與塑形后鈦板堅強(qiáng)內(nèi)固定，顯微鏡下吻合血管后，檢查血運(yùn)情況。留置負(fù)壓引流（避開血管蒂）后分層縫合各術(shù)區(qū)創(chuàng)口。

2 結(jié)果

本組18例患者均術(shù)中順利，手術(shù)時間6-8.5h，平均7.3h，術(shù)后無血管危象發(fā)生，存活率100%；頜面部、頸部及腿部術(shù)區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合；術(shù)后所有患者開口度、開口型、言語及吞咽功能基本正常，均能正常行走，未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的相關(guān)癥狀。18例患者平均隨訪29.7個月，隨訪過程中，均復(fù)查口腔全景片，提示移植腓骨與下頜骨愈合良好，A組移植骨高度教正常下頜骨低，B組移植骨高度與正常下頜骨基本一致。A與B組均有1例患者主訴長時間行走后患肢酸脹不適。A組8例患者（72.7%）對面部外形恢復(fù)滿意或較為滿意，5例患者（45.5%）進(jìn)食基本正常，術(shù)后均未行二期普通義齒或種植義齒修復(fù)；B組6例患者（85.7%）能夠正常進(jìn)食及對面部外形恢復(fù)滿意或較為滿意，4例（57.1%，包括2例行二期種植義齒修復(fù)的患者）進(jìn)食基本正常，2例患者（28.6%）行二期種植義齒修復(fù)，種植體穩(wěn)固，咀嚼功能恢復(fù)良好。所有病例隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者，女，29歲，因左側(cè)面部下頜骨無痛性腫物緩慢增大2年余入院?；颊弑憩F(xiàn)左側(cè)下頜角區(qū)漸進(jìn)性膨大，面部不對稱畸形。CT及口腔全景片提示左側(cè)下頜骨囊性腫物，范圍，骨質(zhì)破壞吸收（圖1、2）。術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于鼻腔插管全麻下行左側(cè)下頜骨階段性切除術(shù)同期行血管化游離腓骨瓣折疊后修復(fù)下頜骨缺損（圖3-5），并術(shù)中拔除左側(cè)下頜8牙，術(shù)后患者病情恢復(fù)良好，術(shù)后病理結(jié)果確診為成釉細(xì)胞瘤，頜面部、頸部及腿部術(shù)區(qū)創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，開口度、開口型、語音發(fā)音、吞咽功能恢復(fù)正常。術(shù)后2周復(fù)查口腔全景片（圖6），移植區(qū)腓骨對位良好，無松動錯位。術(shù)后4個月復(fù)查，面部外形恢復(fù)滿意，口腔全景片提示移植腓骨愈合良好（圖7）。術(shù)后10個月復(fù)查，口腔全景片提示移植腓骨斷端與下頜骨完全愈合（圖8），移植骨高度基本接近于正常下頜體高度。患者為年輕女性，因經(jīng)濟(jì)條件未行術(shù)中同期種植義齒修復(fù)，但建議其行二期種植義齒修復(fù)，以恢復(fù)咀嚼功能、提高生活質(zhì)量。

4 討論

圖1 術(shù)前口腔全景片

圖2 術(shù)前三維掃描重建

圖3 腓骨瓣制備

圖4 血管化游離折疊腓骨瓣重建下頜骨缺損

圖5 腓骨瓣皮島

圖6 術(shù)后2周口腔全景片

圖7 術(shù)后4個月口腔全景片

圖8 術(shù)后10個月口腔全景片

下頜骨是口腔頜面部的重要組成部分，對維持協(xié)調(diào)的面容，行使正常咀嚼、吞咽、語言、呼吸等重要功能具有重要意義。腫瘤、創(chuàng)傷及放射性骨髓炎 （骨壞死）等原因常導(dǎo)致不同程度的下頜骨缺損，造成下頜骨連續(xù)性中斷、咬合功能喪失，更對患者面容造成嚴(yán)重?fù)p害，影響患者的正常社會交往。因此對下頜骨缺損進(jìn)行修復(fù)重建，最大程度地恢復(fù)患者的面容及口腔功能對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

自1989年，Hidalgo[1]首次將血管化腓骨肌皮瓣應(yīng)用于下頜骨重建獲得成功，血管化腓骨 （肌皮）瓣具有血供豐富、骨量充足，抗感染能力強(qiáng)、骨愈合快、成活率高等優(yōu)點，近年來已廣泛運(yùn)用于臨床。根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者報道[2-4]：成人腓骨平均長度為(33.84±2.68)cm，平均寬度為 1.31-1.71cm，術(shù)中制取腓骨瓣時在腓骨近端需保留5cm，遠(yuǎn)端保留8cm，可供骨量約為(22.2±2.5)cm。據(jù)統(tǒng)計[5，6]：國人成年男性下頜體長度為(10.36±0.79)cm，下頜體高度為(3.09±0.26)cm，升支高度為(6.41±0.56)cm；而成年女性分別為 (9.25±0.58)cm、(2.83±0.24)cm和(6.16±0.44)cm。而在臨床上修復(fù)下頜骨缺損所需骨量一般不會超過15cm，因此，無論是單層腓骨瓣還是雙層折疊腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損，腓骨的可供骨量在理論是均可以滿足修復(fù)手術(shù)的骨量需求。由于單層腓骨瓣修復(fù)雖然能夠基本恢復(fù)患者的面部外形，但由于修復(fù)高度明顯不足，無法進(jìn)行同期或二期義齒修復(fù)[7，8]。B組患者采用血管化游離腓骨瓣折疊技術(shù)修復(fù)下頜骨缺損能取得良好的修復(fù)高度，從而為后期的活動義齒或種植義齒修復(fù)提供了良好條件[9]。而且，B組患者對面部外形的滿意程度及正常進(jìn)食情況均優(yōu)于A組，提示血管化游離腓骨瓣折疊技術(shù)重建下頜骨缺損，能夠獲得更好的面部外形和功能。

雙層折疊血管化游離腓骨瓣與單純的單層腓骨瓣移植手術(shù)同樣面臨術(shù)后血管危像的風(fēng)險[10-13]。而且，雙層折疊血管化游離腓骨瓣對術(shù)者在骨組織塑形、顯微外科技術(shù)方面要求更高。在手術(shù)過程中，是先行血管吻合后再行骨組織塑形還是先行骨組織塑形后再吻合血管一般取決于術(shù)者的習(xí)慣，各有優(yōu)點及敝端；若骨組織塑形后吻合血管，則要求在盡可能短的時間內(nèi)完成骨組織塑形，避免移植組織離體缺血時間太長；而血管吻合后再行骨組織塑形，則要求在塑形過程中，動作輕柔、精確，避免損傷血管蒂。為了術(shù)后能夠更直觀、更有效地監(jiān)測腓骨瓣血運(yùn)，A組與B組患者均設(shè)計了穿支皮島，皮島不僅具有修復(fù)缺損軟組織還可以監(jiān)測骨瓣血運(yùn)，為術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)血管危像，及時處理提供依據(jù)，為手術(shù)成功提供更好的保障。臨床上也可以運(yùn)用CTA或超聲多普勒檢查吻合口血管，能夠準(zhǔn)確顯示吻合口血管的通暢性[14]，監(jiān)測術(shù)后皮瓣血供提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

血管化游離腓骨瓣折疊較單純的單層腓骨瓣高度高了1倍，能更好的恢復(fù)下頜骨高度，但需要在術(shù)前確定下頜骨高度，如果患者正常下頜骨的高度≤1.5倍腓骨寬度，重建后可能導(dǎo)致頜間距離過?。欢摲N情況多見于老年患者。因此，有相關(guān)文獻(xiàn)[15]提出：血管化游離腓骨瓣折疊技術(shù)適用于年輕患者及牙頜關(guān)系正常者，牙槽骨吸收明顯者不宜采用該技術(shù)。血管化游離腓骨瓣折疊技術(shù)能最大限度恢復(fù)下頜骨高度，避免了垂直向骨量不足導(dǎo)致的面部畸形。傳統(tǒng)的單層腓骨瓣下頜骨重建后高度不足，有文獻(xiàn)報道[16]采用同期牙種植牽引器牽張成骨技術(shù)，但該手術(shù)操作繁瑣，病程長，失敗率高，而血管化游離腓骨瓣折疊技術(shù)能很好簡化操作及治療過程，也能更好的功能性重建下頜骨缺損。此外，也有學(xué)者報告在術(shù)前采用三維模擬技術(shù)[17]，利用對側(cè)下頜骨的解剖形態(tài)3-D打印出頜骨實體模型，而后利用其預(yù)成形重建鈦板，從而保證術(shù)中更快、更好的完成鈦板塑形，縮短手術(shù)時間，及更好地重建面部外形。但此種方法可能會延長患者住院時間增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) （3d打印費(fèi)用大約3000元左右，并非顯著增加）。

下頜骨缺損的重建，不僅包括解剖形態(tài)的恢復(fù)，還包括咀嚼、言語等口腔功能的恢復(fù)；而口腔功能的恢復(fù)有賴于頜骨缺損區(qū)咬合關(guān)系的重建。有學(xué)者[18]采用咬合導(dǎo)板及頜間牽引釘技術(shù)，術(shù)后上、下頜咬合關(guān)系恢復(fù)至術(shù)前生理狀態(tài)，但此方法技術(shù)要求很高，移植骨塊需精準(zhǔn)定位，術(shù)后口腔清潔也很重要，否則會造成手術(shù)失敗。單層腓骨瓣下頜骨重建后高度不足，術(shù)后很難進(jìn)行義齒修復(fù)；而雙層折疊腓骨瓣重建下頜骨后，可以為術(shù)中或術(shù)后行不同類型的義齒修復(fù)提供良好條件。有學(xué)者認(rèn)為采用雙層腓骨瓣折疊技術(shù)重建下頜骨，可以在術(shù)中同期行種植體植入，但也有學(xué)者[19]提出：行同期種植體植入，可能會出現(xiàn)周圍骨量不足及移植骨與下頜骨之間存在縫隙，引起種植體松動及種植體周圍炎，也容易增加術(shù)后血管危像的風(fēng)險。因此，我們認(rèn)為血管化游離腓骨瓣折疊后修復(fù)下頜骨缺損，恢復(fù)下頜骨高度，二期種植體修復(fù)，能夠更好地控制手術(shù)風(fēng)險，充分地恢復(fù)面部外形和口腔功能。

綜上所述，血管化游離腓骨瓣折疊后修復(fù)下頜骨缺損，較單純的單層腓骨瓣移植具有明顯優(yōu)勢，能夠克服修復(fù)高度不足的缺點，為同期或后期進(jìn)行種植義齒修復(fù)提供良好的基礎(chǔ)；但對于少部分下頜體部較大缺損（＞12cm）的患者，可能存在供區(qū)骨量不足的問題。