成曉棟 朱房勇

上頜多生牙在兒童多生牙中比較常見(jiàn)，常發(fā)生于替牙期。而部分上頜多生牙完全埋伏阻生，常在因恒牙遲萌，牙列間隙較大，牙齒齲壞等病變需要拍攝X 線片診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，通常需要拔除。CBCT 及三維重建的出現(xiàn)使這些信息更加詳細(xì)，準(zhǔn)確，醫(yī)生可以從三維角度獲取更多信息，但仍有局限性。本病例中使用的數(shù)字化導(dǎo)板能更為詳盡的傳遞相關(guān)信息，能更好地將CBCT 中得到的相關(guān)信息直接轉(zhuǎn)移到患者口腔中，對(duì)手術(shù)醫(yī)生做更詳細(xì)，直觀，準(zhǔn)確的指導(dǎo)和幫助，真正做到微創(chuàng)拔牙。

一、病例資料

1.基本情況：患者，女，12 歲，因上前牙牙列不齊就診，常規(guī)口腔全景片檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)上中切牙根側(cè)有埋伏多生牙，為進(jìn)一步治療，經(jīng)患者本人及父母同意，決定拔除埋伏多生牙。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：取患者上頜印模，灌注超硬石膏模型，并通過(guò)模型掃描儀對(duì)石膏模型掃描，導(dǎo)出文件為STL 格式。對(duì)患者拍攝CBCT，數(shù)據(jù)結(jié)果以醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像和通訊（DICOM）格式存入光盤(pán)，進(jìn)行三維重建。對(duì)CBCT 讀片，矢狀位觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙位于兩個(gè)中切牙之間偏腭側(cè)，決定手術(shù)入路從腭側(cè)進(jìn)入。分別測(cè)量CBCT 上矢狀位時(shí)多生牙唇側(cè)緣和腭側(cè)緣到腭側(cè)黏膜的距離L1 和L2（圖1）。將導(dǎo)出的石膏模型STL 文件和CBCT 信息通過(guò)3shape 軟件進(jìn)行擬合。

數(shù)據(jù)整合后進(jìn)行數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)。確定手術(shù)入路在腭側(cè)，導(dǎo)板固位方式為牙-黏膜支持式固位，設(shè)計(jì)導(dǎo)板厚度為2mm，提取埋伏牙腭側(cè)骨面信息，根據(jù)埋伏牙中心位點(diǎn)選擇相應(yīng)引導(dǎo)環(huán)安放位置，埋伏牙處導(dǎo)板邊緣設(shè)計(jì)到埋伏牙邊緣外5mm，其他處導(dǎo)板邊緣修整到合適的范圍，以利手術(shù)就位，并且避讓重要解剖結(jié)構(gòu)，最后以STL 文件輸出，通過(guò)3D 打印機(jī)利用立體光固化成形法打印導(dǎo)板，并安放引導(dǎo)環(huán)，打印完成后在石膏牙模上試戴并進(jìn)一步修整，消毒后請(qǐng)患者復(fù)診試戴導(dǎo)板，觀察其穩(wěn)定，固位，對(duì)不合適處進(jìn)行進(jìn)一步修改，進(jìn)行精準(zhǔn)性匹配。

術(shù)前準(zhǔn)備相應(yīng)手術(shù)器械，采用廣角高速渦輪機(jī)配合球鉆去骨，分牙時(shí)采用高速渦輪機(jī)配合裂鉆進(jìn)行，根據(jù)CBCT 上多生牙唇側(cè)緣和腭側(cè)緣到腭側(cè)黏膜的距離L1 和L2 分別選擇合適長(zhǎng)度的球鉆和裂鉆，并結(jié)合引導(dǎo)環(huán)高度選擇相應(yīng)停止片并定位到合適位置（本次手術(shù)停止片用根管銼上停止片）。準(zhǔn)備完善后對(duì)手術(shù)導(dǎo)板和器械進(jìn)行消毒。

3.手術(shù)過(guò)程：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒后，用碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉起效后戴用手術(shù)導(dǎo)板，用甲紫棉簽伸入引導(dǎo)環(huán)標(biāo)記埋伏牙中心在黏膜上的相應(yīng)投射位置，并沿腭側(cè)導(dǎo)板邊緣線畫(huà)線作為手術(shù)區(qū)域邊緣線（圖2），冠方黏膜切口依據(jù)腭側(cè)導(dǎo)板邊緣線和CBCT 中量取的多生牙長(zhǎng)度確定，近遠(yuǎn)中切口位置以黏膜上埋伏牙中心位置為中點(diǎn)，參考CBCT 中多生牙近遠(yuǎn)中寬度，確定翻瓣范圍。去掉手術(shù)導(dǎo)板，切開(kāi)腭側(cè)黏膜，翻開(kāi)黏骨膜瓣，完善止血后再次帶入手術(shù)導(dǎo)板，裂鉆柄上的停止片按照CBCT 上多生牙腭側(cè)緣到腭側(cè)黏膜的距離加上引導(dǎo)環(huán)高度后放置，作為裂鉆去骨的深度，高速渦輪機(jī)和裂鉆通過(guò)引導(dǎo)環(huán)進(jìn)行定深（圖3，4），停止片到達(dá)引導(dǎo)環(huán)時(shí)停止，然后去掉手術(shù)導(dǎo)板，以定深孔為中心，用球鉆向周?chē)鷪A環(huán)式逐步去除骨板，并不斷修正去骨方向，盡量減少去除多余骨板，逐漸暴露埋伏牙，挺松并拔除。需要分牙拔除時(shí)，停止片按照CBCT 上多生牙唇側(cè)緣到腭側(cè)黏膜邊緣的距離加引導(dǎo)環(huán)高度放置，作為分牙的深度，重新帶入導(dǎo)板，通過(guò)引導(dǎo)環(huán)進(jìn)行定深，停止片到達(dá)引導(dǎo)環(huán)時(shí)停止，去掉導(dǎo)板，以定深深度逐步切開(kāi)牙齒，分段取出。牙齒拔出后騷刮拔牙窩，生理鹽水沖洗，完善止血，縫合傷口。

圖1 CBCT 矢狀位觀察多生牙，圖中粉色線表示多生牙腭側(cè)緣到腭側(cè)黏膜的距離L2，黃色線表示多生牙唇側(cè)緣到腭側(cè)黏膜的距離L1

圖2 戴用數(shù)字化導(dǎo)板并標(biāo)記導(dǎo)板邊緣，多生牙中心位置；

圖3 口內(nèi)示通過(guò)引導(dǎo)環(huán)，裂鉆確定去骨深度；

圖4 CBCT 下顯示通過(guò)引導(dǎo)環(huán)裂鉆確定去骨深度

二、結(jié)果

手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)約半小時(shí)，患者全程配合度好，無(wú)明顯不適。術(shù)后常規(guī)予口服消炎藥和止痛藥，隔日漱口水含漱，24h 復(fù)診術(shù)區(qū)輕微紅腫，疼痛，3 日復(fù)診腫脹基本消除，一周拆線。

三、討論

多生牙在臨床上比較常見(jiàn)，是一種常見(jiàn)的牙源性發(fā)育異常，通常是指頜骨內(nèi)具有牙齒結(jié)構(gòu)的額外牙。CBCT 的出現(xiàn)，對(duì)埋伏阻生的多生牙的拔除有很大的幫助。和常規(guī)X 線片相比，它能夠得出相對(duì)精確、清晰、科學(xué)的影像學(xué)資料，輔助病情診斷，并為治療提供更可靠的依據(jù)[1，2]。它可以相對(duì)準(zhǔn)確觀察埋伏牙在頜骨內(nèi)的深度及唇腭向位置，阻生方位及與矢狀面間的傾斜角度，從而幫助確定手術(shù)入路[3～5]。

現(xiàn)今，微創(chuàng)拔牙和無(wú)痛技術(shù)的推廣，縮短了我國(guó)的牙槽外科和國(guó)際先進(jìn)水平之間的距離，微創(chuàng)是每個(gè)牙科醫(yī)生追求的目標(biāo)[6，7]。當(dāng)今，手術(shù)導(dǎo)板，45°角渦輪機(jī)，超聲骨刀，手術(shù)導(dǎo)航輔助系統(tǒng)，微創(chuàng)拔牙器械等的使用，在一定程度上降低了埋伏復(fù)雜牙拔除的難度[8～11]。本病例中數(shù)字化導(dǎo)板的使用，使上頜前牙埋伏多生牙的拔除更加微創(chuàng)，精準(zhǔn)。首先，數(shù)字化導(dǎo)板作為橋梁，能將CBCT 中埋伏多生牙的位置，與鄰牙關(guān)系等信息精準(zhǔn)直觀的反應(yīng)到口內(nèi)，并有效的避開(kāi)重要的解剖結(jié)構(gòu)。其次，本病例數(shù)字化導(dǎo)板中加入了種植數(shù)字化導(dǎo)板中的引導(dǎo)環(huán)，它可以引導(dǎo)鉆針?lè)较?，穩(wěn)固引導(dǎo)高速渦輪機(jī)和鉆針磨除骨板；同時(shí)，可以作為去骨和分牙過(guò)程中鉆針進(jìn)入深度的參照物；另外，引導(dǎo)環(huán)還可以避免鉆針側(cè)滑，磨到手術(shù)導(dǎo)板和臨近軟硬組織。第三，數(shù)字化導(dǎo)板邊緣可做為術(shù)區(qū)邊緣的參考線，依據(jù)導(dǎo)板邊緣在術(shù)區(qū)畫(huà)線后可以更加精準(zhǔn)的控制手術(shù)切口和翻瓣范圍。最后，數(shù)字化導(dǎo)板在體外完成，有效地減少了椅旁操作時(shí)間，并且體積小，異物感小，佩戴舒適，患者尤其是兒童患者更易于接受。