中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，中國每年卵巢癌新發(fā)病例為52 100例，死亡病例達(dá)22 500例［1］。卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險因素包括家族史、遺傳因素、年齡、體質(zhì)量、子宮內(nèi)膜異位癥、未生育、激素替代治療等。由于缺乏有效的早期篩查手段，患者就診時多為晚期，在中國卵巢癌患者的5年生存率約為4 0%［2］。近年來，隨著聚腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PA R P］抑制劑廣泛應(yīng)用于臨床，有效地延長了晚期卵巢癌患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），改變了卵巢癌的治療格局。對卵巢癌患者進(jìn)行相關(guān)的生物標(biāo)志物檢測，有助于指導(dǎo)臨床合理用藥，改善卵巢癌患者的治療結(jié)局。為規(guī)范卵巢癌PARP抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物檢測，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會與中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會聯(lián)合制定本專家共識。

本共識采用以下推薦級別（表1），相關(guān)推薦同樣適用于輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌。

表1 本共識推薦級別及其代表意義

1 卵巢癌與同源重組修復(fù)缺陷

約50%的上皮性卵巢癌存在同源重組修復(fù)缺陷（homologous recombination deficiency，H R D）。同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）是正常細(xì)胞修復(fù)DNA雙鏈斷裂損傷（double strand break，DSB）的重要途徑，HRD導(dǎo)致細(xì)胞DNA雙鏈斷裂損傷修復(fù)途徑缺陷，表現(xiàn)為對引起DNA斷裂的鉑類藥物以及PARP抑制劑高度敏感，因而HRD已成為卵巢癌治療相關(guān)的重要生物標(biāo)志物。HRR通路相關(guān)的基因突變是導(dǎo)致HRD的主要原因，卵巢癌中常見的HRR突變有BRCA1、BRCA2、ATM、BARD1、BRIP1、CHEK1、CHEK2、FAM175A、MRE11A、NBN、PALB2、RAD51C、RAD51D等，其中BRCA1和BRCA2突變較為常見，在上皮性卵巢癌中胚系BRCA1/2突變占14%～15%，在高級別漿液性卵巢癌中BRCA1/2突變更加常見，約22.6%存在胚系BRCA1/2突變，6%～7%存在體細(xì)胞BRCA1/2突變，BRCA1的突變頻率高于BRCA2。除突變外，基因也可以通過表觀遺傳學(xué)機(jī)制失活，高級別漿液性卵巢癌中約10%存在BRCA1基因啟動子的甲基化，約2%存在RAD51C基因啟動子的甲基化［3-4］。目前，仍有一部分卵巢癌發(fā)生HRD的機(jī)制尚不明確。

2 PARP抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物

近年來，多項PARP抑制劑的臨床研究證實，其對于卵巢癌患者的顯著療效，改變了卵巢癌患者的診療策略。目前，與PARP抑制劑治療相關(guān)的生物標(biāo)志物主要有BRCA1/2基因突變、HRR基因突變、BRCA1/RAD51C啟動子甲基化、HRD狀態(tài)等。

2.1 BRCA1/2基因突變

BRCA1/2是重要的抑癌基因，對于維持細(xì)胞正常的生長增殖至關(guān)重要，也是維持細(xì)胞HRR功能最重要的基因。攜帶BRCA1/2突變的多種腫瘤對PARP抑制劑敏感，在SOLO-1研究中，攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA1/2突變的晚期上皮性卵巢癌患者在初始治療緩解后應(yīng)用奧拉帕利維持治療，相比安慰劑，患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險下降70%，中位PFS延長3年以上［5］。

BRCA1/2胚系突變還與腫瘤的遺傳易感性相關(guān)。攜帶有BRCA1/2胚系致病性變異的女性，乳腺癌發(fā)生風(fēng)險提高5倍，卵巢癌發(fā)生風(fēng)險提高10～30倍［6-8］，此外，前列腺癌、胰腺癌、男性乳腺癌、惡性黑色素瘤等的發(fā)病風(fēng)險也會顯著增高［9-12］。明確卵巢癌患者的BRCA1/2胚系突變狀態(tài)，有助于對患者及其家系進(jìn)行遺傳風(fēng)險管理，包括家系驗證、制定篩查方案、化學(xué)預(yù)防、預(yù)防性手術(shù)、生殖干預(yù)等［13-14］。

2.2 HRR基因突變

HRR是一個復(fù)雜的生物學(xué)過程，開始于細(xì)胞內(nèi)DNA損傷感應(yīng)蛋白質(zhì)對于DSB的識別，這個過程主要依賴于MRN（MRE11、RAD50、NBS1）蛋白復(fù)合物，隨后在DNA酶的作用下由5’到3’對DNA進(jìn)行切割，ATM、RPA等蛋白結(jié)合于突出的單鏈DNA阻止其進(jìn)一步降解；以RAD51為核心的DNA重組酶隨后結(jié)合于單鏈DNA并在姐妹染色單體上尋找同源序列以作為后續(xù)DNA修復(fù)的模板，在這個過程中，RAD51借由BRCA2募集到RPA結(jié)合的單鏈DNA上，而BRCA2的募集則依賴于BRCA1和PALB2［15-16］。體外實驗表明，除BRCA1/2外，其他HRR基因突變也可能導(dǎo)致細(xì)胞對PARP抑制劑敏感［17］，在幾項卵巢癌PARP抑制劑相關(guān)的臨床研究中，同樣得到了證實（表2）［18-21］。

表2 HRR突變和卵巢癌PARP抑制劑敏感性

2.3 BRCA1/RAD51C啟動子甲基化

基因的表觀遺傳學(xué)變化同樣可能引起細(xì)胞發(fā)生HRD，卵巢癌中較常見的是BRCA1和RAD51C的啟動子甲基化，BRCA1或RAD51C的甲基化將導(dǎo)致對應(yīng)的基因表達(dá)下調(diào)，并且通常與BRCA1/2或其他HRR相關(guān)基因的變異互斥［22］。在患者來源異種移植瘤（patient-derived xenograft，PDX）小鼠模型、卵巢癌細(xì)胞系及PARP抑制劑的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，BRCA1或RAD51C甲基化與rucaparib的敏感性相關(guān)，純合BRCA1甲基化對rucaparib高度敏感，而雜合BRCA1甲基化對rucaparib表現(xiàn)出耐藥。對ARIEL2研究的數(shù)據(jù)分析表明，攜帶純合BRCA1甲基化與攜帶BRCA1/2突變的卵巢癌患者接受rucaparib單藥治療的中位PFS接近(14.5個月vs12.8個月）［23-24］。研究發(fā)現(xiàn)BRCA1的甲基化也可能與患者對奧拉帕利的長期獲益相關(guān)［25］，但目前臨床研究證據(jù)仍然較少，BRCA1/RAD51C甲基化檢測目前主要用于了解卵巢癌的HRD狀態(tài)。

2.4 HRD狀態(tài)

在新診斷的卵巢癌中，BRCA1/2和HRD檢測被推薦用于指導(dǎo)一線卵巢癌的治療方案選擇［26-28］。PAOLA-1研究表明，針對一線含鉑類藥物聯(lián)合貝伐珠單抗治療有效的上皮性卵巢癌患者，繼續(xù)使用貝伐珠單抗的同時聯(lián)合或不聯(lián)合奧拉帕利進(jìn)行維持治療，在HRD陽性的患者中，奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗組患者中位PFS延長19.5個月（37.2個月vs17.7個月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低67%。即使在BRCA1/2野生型HRD陽性的患者中，奧拉帕利聯(lián)合貝伐珠單抗組患者中位PFS也可延長11.5個月（28.1個月vs16.6個月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險降低57%（表3）［29］。PRIMA研究表明，在初始治療緩解后應(yīng)用尼拉帕利對比安慰劑進(jìn)行維持治療能夠顯著獲益，亞組分析結(jié)果表明，HRD陽性患者的獲益（21.9個月vs10.4個月）優(yōu)于HRD陰性患者（8.1個月vs5.4個月）（表3）［30］。

表3 HRD檢測與卵巢癌PARP抑制劑一線維持治療

除此之外，包括突變特征Signature 3、HRDetect、功能性HRD檢測（RAD51 Foci）等在內(nèi)的新興生物標(biāo)志物及檢測方法對于PARP抑制劑敏感性的預(yù)測也在研究之中［31-33］。

3 PARP抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物檢測方法

3.1 BRCA1/2檢測

BRCA1/2突變分為胚系突變和體細(xì)胞突變兩種。胚系BRCA1/2突變起源于生殖細(xì)胞，存在于機(jī)體的每一個細(xì)胞中；體細(xì)胞BRCA1/2突變僅存在于腫瘤細(xì)胞中。腫瘤組織檢測可同時獲得胚系及體細(xì)胞BRCA1/2的突變信息，對于突變檢測陽性的患者建議進(jìn)一步行胚系突變分析，以區(qū)分胚系或體細(xì)胞突變。腫瘤檢測一般使用手術(shù)或穿刺獲得的腫瘤組織樣本，胚系檢測一般使用血液、唾液、口腔拭子等樣本，目前以血液為主［34］。BRCA1/2變異類型多樣，且遍布于基因全長。國內(nèi)對于BRCA1/2檢測一般采用二代測序（next generation sequencing，NGS）或稱高通量測序的方法。依據(jù)胚系BRCA1/2變異的解讀原則，將胚系BRCA1/2基因變異按照風(fēng)險程度由高至低分為5類：致病性（5類）、可能致病性（4類）、意義未明（3類）、可能良性（2類）和良性（1類）。其中，BRCA1/2致病性和可能致病性的變異通常被稱為BRCA1/2基因突變陽性［35-37］。對于體細(xì)胞BRCA1/2變異的解讀，一般參考腫瘤變異的解讀原則，關(guān)注該變異對臨床實踐的影響，如對某種治療的敏感性、耐藥性的預(yù)測，對疾病的診斷或預(yù)后的影響等［38-39］。

3.2 HRR基因檢測

與BRCA1/2基因檢測類似，HRR基因檢測同樣采用NGS方法，通常在多基因panel上進(jìn)行。HRR突變同樣分為胚系變異和體細(xì)胞變異，解讀原則與BRCA1/2相同。不同的HRR基因突變對于PARP抑制劑的敏感性可能不同，況且目前在卵巢癌中的研究證據(jù)有限，因此對于HRR基因突變臨床意義的解讀需要謹(jǐn)慎。

3.3 HRD檢測

HRD檢測并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其原理是基于細(xì)胞內(nèi)因HRD而引起的DNA損傷，將以一些特定且可識別的方式在基因組上留下痕跡，如雜合性丟失（loss of heterozygosity，LOH）、端粒等位基因失平衡（telomeric allelic imbalance，TAI）和大片段遷移（large-scale state transitions，LST）等［40-43］。HRD檢測采用NGS方法，通常包括兩個部分，BRCA1/2突變狀態(tài)及基因組不穩(wěn)定性狀態(tài)的評分（genomic instability score，GIS），或稱HRD評分（HRD score）。對于后者，一般通過對細(xì)胞內(nèi)單核苷酸多態(tài)性位點（single nucleotide polymorphism，SNP）進(jìn)行檢測和計算得出。

目前，全球范圍內(nèi)僅2種HRD檢測產(chǎn)品在大型Ⅲ期臨床研究中得到驗證，并已經(jīng)得到美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)：Myriad myChoice? CDx（Myriad Genetic Laboratories,Inc.）和FoundationFocus?CDxBRCALOH（Foundation Medicine,Inc.）。在Myriad MyChoice? CDx檢測中，HRD陽性定義為腫瘤BRCA1/2突變和（或）GIS評分≥42分，GIS評分由LOH、TAI、LST三項綜合計算得出，閾值的設(shè)定基于BRCA缺陷的卵巢癌和乳腺癌腫瘤樣本第5分位的HRD分值，并最早在乳腺癌和卵巢癌對含鉑類藥物化療敏感性的預(yù)測中被證實有效（表4）。在FoundationFocus? CDxBRCALOH檢測中，HRD陽性定義為腫瘤BRCA1/2突變和（或）基因組LOH評分≥16%，閾值的設(shè)定最初基于其對卵巢癌患者接受含鉑類藥物化療效果的有效區(qū)分，隨后根據(jù)其對卵巢癌患者接受rucaparib治療效果的區(qū)分進(jìn)行了調(diào)整［44-46］。

表4 HRD檢測與卵巢癌的鉑類藥物化療［44］

國內(nèi)HRD檢測產(chǎn)品正在研發(fā)過程中，根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）及美國FDA對于伴隨診斷試劑、基于NGS技術(shù)的腫瘤基因突變檢測試劑等通用的技術(shù)指導(dǎo)原則，體外診斷試劑盒通常需要經(jīng)過設(shè)計（design）、開發(fā)（development）、分析性能驗證（analytical validation）、臨床驗證（clinical validation）幾個階段。體外診斷試劑的設(shè)計開發(fā)階段需考慮產(chǎn)品的預(yù)期用途、使用人群、檢測樣本、檢測方法及需達(dá)到的技術(shù)指標(biāo)等。分析性能驗證的主要目標(biāo)是評估產(chǎn)品的有效性和安全性，通過一組預(yù)定義的性能評價方式，以證明性能是否滿足其預(yù)期用途并符合預(yù)定義的性能標(biāo)準(zhǔn)，如準(zhǔn)確度（accuracy）、精密度（precision）、檢測限（limit of detection，LoD）、分析特異性（analytical specificity）等。臨床驗證的主要目標(biāo)是評估產(chǎn)品的臨床性能是否滿足預(yù)期用途，如是否能鑒別出可獲益于某種治療方式的人群等［47-53］。

目前國內(nèi)尚無HRD試劑盒的技術(shù)指導(dǎo)原則，基于HRD檢測對于指導(dǎo)卵巢癌患者使用PARP抑制劑治療的臨床意義，以及國內(nèi)外對于體外診斷試劑盒的相關(guān)指導(dǎo)原則，經(jīng)過專家組討論，對國內(nèi)HRD試劑盒的臨床驗證及性能提出如下建議：

⑴ 對于HRD檢測的臨床驗證，優(yōu)先推薦在有嚴(yán)格隨訪計劃的隨機(jī)對照或單臂的干預(yù)性臨床研究，或前瞻性隊列研究中進(jìn)行驗證（1類），在以上數(shù)據(jù)較難獲取的前提下，可選擇在回顧性隊列或真實世界研究中進(jìn)行初步驗證（2A類）。

⑵ 對于HRD檢測的臨床性能，陽性患者接受PARP抑制劑或鉑類藥物化療的獲益應(yīng)與歷史數(shù)據(jù)具有可比性，具體如下（表5）：對于新診斷的卵巢癌患者，使用PARP抑制劑單藥或聯(lián)合方案進(jìn)行一線化療后的維持治療，HRD陽性人群PFS與歷史數(shù)據(jù)具有可比性；HRD陽性人群使用PARP抑制劑對比安慰劑維持治療PFS的HR與歷史數(shù)據(jù)具有可比性；HRD陽性人群對比HRD陰性人群，使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療PFS的HR與歷史數(shù)據(jù)具有可比性（1類）。

表5 HRD檢測的臨床性能評估指標(biāo)

在以上數(shù)據(jù)較難獲取的前提下，可選擇在以下人群中進(jìn)行初步驗證：

①對于使用鉑類藥物進(jìn)行一線化療而未接受維持治療的卵巢癌患者，HRD陽性或陰性人群化療PFS與歷史數(shù)據(jù)具有可比性；HRD陽性人群對比HRD陰性人群，化療PFS的HR與歷史數(shù)據(jù)具有可比性（2A類）。②對于鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，使用PARP抑制劑進(jìn)行化療后的維持治療，HRD陽性或陰性人群使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療，PFS與歷史數(shù)據(jù)具有可比性；HRD陽性人群對比HRD陰性人群，使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療PFS的HR與歷史數(shù)據(jù)具有可比性（2A類）。③對于既往接受過2線或以上含鉑類藥物化療的鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，HRD陽性人群使用PARP抑制劑單藥進(jìn)行治療，ORR或PFS與歷史數(shù)據(jù)具有可比性（2A類）。

4 對于卵巢癌患者PARP抑制劑生物標(biāo)志物檢測的建議

國內(nèi)外權(quán)威指南推薦卵巢癌患者在初次病理學(xué)檢查確診時，需要明確腫瘤的BRCA1/2突變狀態(tài)，以指導(dǎo)后續(xù)維持治療；HRD狀態(tài)對于腫瘤BRCA1/2檢測陰性患者維持治療的選擇具有重要的參考價值［26-28，54-56］。基于國內(nèi)外指南及共識的推薦、PARP抑制劑國內(nèi)外藥物適應(yīng)證，以及中國卵巢癌患者臨床診療現(xiàn)狀，經(jīng)過專家組討論，對中國卵巢癌患者PARP抑制劑相關(guān)的生物標(biāo)志物檢測進(jìn)行如下推薦：

⑴ 推薦所有非黏液性卵巢癌患者在初次病理學(xué)檢查確診時，明確腫瘤BRCA1/2的突變（包括胚系和體細(xì)胞突變）狀態(tài)，對于Ⅰ期患者僅需明確胚系BRCA1/2突變狀態(tài)（1類）。①如果患者僅行腫瘤組織BRCA1/2檢測，且突變狀態(tài)為陽性，建議進(jìn)一步采用血液或唾液樣本進(jìn)行BRCA1/2胚系檢測，以明確該變異是否為胚系變異（1類）。②如果患者僅行腫瘤組織BRCA1/2檢測，且突變狀態(tài)為陰性，建議進(jìn)一步對血液樣本進(jìn)行大片段重排（large genomic rearrangement，LGR）變異的檢測以明確是否存在BRCA1/2的胚系LGR變異（1類）。③如患者僅行胚系BRCA1/2檢測，且結(jié)果為陽性，則無需再對腫瘤組織進(jìn)行BRCA1/2檢測（1類）。④如患者僅行胚系BRCA1/2檢測（包含針對LGR的MLPA檢測），且結(jié)果為陰性，則需要對腫瘤組織進(jìn)行BRCA1/2檢測（1類）。⑤根據(jù)當(dāng)?shù)貦z測策略并綜合成本效益，可以同時進(jìn)行BRCA1/2的胚系及腫瘤突變檢測，或胚系、腫瘤檢測序貫進(jìn)行（2A類）。

⑵ 對于新診斷的晚期卵巢癌患者（目前主要證據(jù)在高級別漿液性卵巢癌和高級別子宮內(nèi)膜樣癌），HRD狀態(tài)（包括BRCA1/2和HRD score）有助于醫(yī)師選擇不同維持治療方案以期達(dá)到最佳治療效果：

①建議進(jìn)行HRD檢測（包括BRCA1/2和HRD score）（2A類）；如患者存在抗血管生成抑制劑治療的禁忌證，或不考慮抗血管生成抑制劑治療時，HRD狀態(tài)對于維持治療的療效預(yù)測及預(yù)后判斷仍有參考價值（2B類）。②如既往接受過腫瘤BRCA1/2檢測，且結(jié)果為陽性，不需要再補(bǔ)充進(jìn)行HRD檢測（1類）。③如既往接受過腫瘤BRCA1/2檢測，且結(jié)果為陰性，建議對腫瘤樣本進(jìn)行HRD檢測以明確是否為HRD陽性（2A類）。④當(dāng)HRD檢測不可及時，可考慮對腫瘤組織進(jìn)行HRR基因檢測（3類）。

⑶ 對于鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，BRCA1/2突變狀態(tài)及HRD狀態(tài)并不作為含鉑類藥物化療后PARP抑制劑維持治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)，但對于患者療效預(yù)測及預(yù)后判斷具有一定的參考價值：

①既往已經(jīng)接受過BRCA1/2或HRD的檢測，即便有更新的腫瘤樣本可及時，也暫不推薦對同一檢測項目重復(fù)進(jìn)行檢測（2A類）。②可考慮進(jìn)行HRD檢測（包括BRCA1/2和HRD score）（2B類）。③如既往接受過腫瘤BRCA1/2檢測，且結(jié)果為陽性，不需要補(bǔ)充HRD檢測（1類）。④如既往接受過腫瘤BRCA1/2檢測，且結(jié)果為陰性，可考慮進(jìn)行HRD檢測（2B類）。⑤當(dāng)HRD檢測不可及時，可考慮進(jìn)行腫瘤組織HRR基因檢測（3類）。

⑷ 對于考慮使用PARP抑制劑作為單藥挽救性治療的后線卵巢癌患者：

①既往已經(jīng)接受過BRCA1/2或HRD的檢測，即便有更新的腫瘤樣本可及時，也暫不推薦對同一檢測項目重復(fù)進(jìn)行檢測（2B類）。②鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，推薦進(jìn)行HRD檢測（包括BRCA1/2和HRD score）（2A類）。③鉑耐藥復(fù)發(fā)的患者，僅需接受胚系和（或）腫瘤BRCA1/2檢測（2A類）。④當(dāng)HRD檢測不可及時，可考慮進(jìn)行腫瘤組織HRR基因檢測（3類）。

約25%的上皮性卵巢癌發(fā)病與遺傳因素相關(guān)，推薦上皮性卵巢癌患者接受遺傳風(fēng)險評估，相關(guān)遺傳咨詢、風(fēng)險評估及檢測建議參考其他相關(guān)指南［28，34，56］。

共識執(zhí)筆人：

溫 灝 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

吳煥文 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

共識專家組組長：

吳小華 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

梁智勇 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

共識專家組成員（按姓氏筆畫排序）：

王 莉 河南省腫瘤醫(yī)院

王丹波 遼寧省腫瘤醫(yī)院

王 靜 湖南省腫瘤醫(yī)院

尹如鐵 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

葉 慶 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱筧青 中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

劉繼紅 中山大學(xué)腫瘤防治中心

李 力 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院

吳令英 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

張師前 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

張智弘 江蘇省人民醫(yī)院

邵建永 中山大學(xué)腫瘤防治中心

林仲秋 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

歐陽能太 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

周 琦 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

周曉燕 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

高雨農(nóng) 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

盛修貴 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院