復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

原發(fā)性女性生殖道惡性黑色素瘤（primary female genital tract malignant melanoma，PFGMM）是一種罕見(jiàn)的且預(yù)后較差的疾病，其年發(fā)病率為1.6/105～1.8/105［1-2］，占惡性黑色素瘤的1%～2%［3］，占黏膜惡性黑色素瘤的18%［4-5］。該疾病76.7%起源于外陰，5.0%～20.0%起源于陰道，較少起源于宮頸［6］，宮頸惡性黑色素瘤目前報(bào)道的不足100例［7-9］。與皮膚惡性黑色素瘤相比，女性生殖道惡性黑色素瘤預(yù)后較差，外陰惡性黑色素瘤5年生存率為30%～58%［6，9］，陰道惡性黑色素瘤為10%～27%［6,9-11］，宮頸惡性黑色素瘤約為10%［12］。

由于該疾病較為罕見(jiàn)，目前尚無(wú)推薦的治療方案。早期患者主要以手術(shù)治療為主，晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者可考慮化療，但療效欠佳［12］，新的靶向治療及免疫治療方案值得探索。前期研究表明，包括PFGMM在內(nèi)的黏膜惡性黑色素瘤與皮膚惡性黑色素瘤發(fā)病機(jī)制顯著不同，前者c-kit基因改變較多，而后者主要發(fā)生BRAF基因V600E區(qū)域突變［6］。c-kit基因突變或擴(kuò)增可能與惡性黑色素瘤發(fā)生、發(fā)展、增殖和遷移相關(guān)［13］。因此，c-kit有望成為PFGMM治療的新靶點(diǎn)。

在皮膚惡性黑色素瘤中，針對(duì)BRAF基因V600E 區(qū)域突變靶向抑制劑威羅非尼（vamurafenib、達(dá)拉非尼（dabrafenib）以及下游分子MEK的抑制劑曲美替尼（trametinib）、考比替尼（cobimetinib）在晚期/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中已取得良好的治療效果，并已獲美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)上市［14］。但令人遺憾的是，PFGMM相關(guān)靶向治療的臨床試驗(yàn)尚未開(kāi)展。本文將簡(jiǎn)要介紹c-kit基因改變對(duì)PFGMM發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的影響并簡(jiǎn)要總結(jié)c-kit抑制劑在黏膜惡性黑色素瘤中靶向治療的研究現(xiàn)狀。

1 c-kit基因的結(jié)構(gòu)和功能

c-kit基因定位于人染色體4q12-13，其編碼產(chǎn)物為Ⅲ型跨膜受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，c-kit），1937年由Yarden和Woodman首次發(fā)現(xiàn)。c-kit蛋白包括5個(gè)結(jié)構(gòu)域：糖基化細(xì)胞外配體結(jié)合域，包含5個(gè)免疫球蛋白樣重復(fù)序列，由外顯子1～9編碼；疏水性跨膜結(jié)構(gòu)域，由外顯子10編碼，一個(gè)由細(xì)胞內(nèi)片段組成的近膜結(jié)構(gòu)域，由外顯子11編碼；兩個(gè)細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，被激酶插入片段隔開(kāi)，由外顯子12～21編碼。近膜結(jié)構(gòu)域起到自身抑制的作用，在無(wú)配體結(jié)合時(shí)，可阻止c-kit蛋白自身活化。當(dāng)干細(xì)胞生長(zhǎng)因子等配體與細(xì)胞外糖基化配體結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合時(shí)，通過(guò)跨膜信號(hào)傳遞，c-kit細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域發(fā)生自體二聚化及自身磷酸化，激活MAP/MEK/ERK、PI3K/AKT、JAK/STAT等細(xì)胞生長(zhǎng)通路。功能性研究表明，c-kit蛋白所介導(dǎo)的生長(zhǎng)通路在生殖細(xì)胞、肥大細(xì)胞、造血干細(xì)胞、黑色素母細(xì)胞及分化的黑色素細(xì)胞的生長(zhǎng)中發(fā)揮著重要作用［15-17］。

2 c-kit基因與惡性黑色素瘤

c-kit基因在黑色素瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用尚存在爭(zhēng)議。早期研究認(rèn)為，c-kit基因可能是一種抑癌基因。1994年，Gutman等［18］在異種移植的黑色素小鼠模型中證實(shí)c-kit基因缺失與黑色素瘤的遷移能力有關(guān)。在c-kit缺陷黑色素瘤的裸小鼠中，外源性c-kit蛋白過(guò)表達(dá)可減慢腫瘤生長(zhǎng)的速度并促進(jìn)細(xì)胞凋亡。同時(shí)，體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明c-kit可抑制黑色素瘤細(xì)胞系A(chǔ)375SM的增殖和轉(zhuǎn)移［19］。2015年，Dahl等［20］從表觀遺傳學(xué)的角度揭示了c-kit基因啟動(dòng)子高度甲基化可能是皮膚惡性黑色素瘤中c-kit蛋白表達(dá)缺失的原因。

分子水平研究揭示了黑色素瘤中可能存在c-kit基因改變。Went等［21］對(duì)39例原發(fā)性黑色素瘤患者進(jìn)行c-kit蛋白免疫組織化學(xué)分析及基因突變分析，63%黑色素瘤患者c-kit蛋白正常表達(dá)，并對(duì)其中2例患者進(jìn)行c-kit基因突變分析，發(fā)現(xiàn)有1例存在c-kit基因點(diǎn)突變。Curtin等［22］對(duì)126例不同部位的黑色素瘤進(jìn)行大樣本測(cè)序，結(jié)果顯示，c-kit基因突變可能與黑色素瘤的部位有關(guān)，非皮膚惡性黑色素瘤發(fā)生c-kit基因擴(kuò)增的概率高于皮膚惡性黑色素瘤。隨后，Curtin等［23］對(duì)100多例不同部位的黑色素瘤患者進(jìn)行二代測(cè)序，結(jié)果顯示，c-kit基因點(diǎn)突變?cè)陴つ盒院谏亓鲋械母怕蕿?9%，在肢端惡性黑色素瘤為36%，在慢性光損傷的皮膚惡性黑色素瘤為28%，而在非慢性光損傷的惡性黑色素瘤為0%。他們發(fā)現(xiàn)皮膚惡性黑色素瘤中也可能存在c-kit基因突變，而不僅僅是c-kit蛋白表達(dá)缺失，c-kit基因突變頻率與發(fā)病部位有關(guān)，相較而言，黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變頻率較其他部位高。

為進(jìn)一步探索c-kit基因突變?cè)诤谏亓霭l(fā)生、發(fā)展及遷移中的作用，Alexeev等［13］對(duì)黑色素瘤細(xì)胞中c-kit基因位點(diǎn)D814Y進(jìn)行定點(diǎn)突變后發(fā)現(xiàn)，該位點(diǎn)突變對(duì)黑色素瘤細(xì)胞的形成和細(xì)胞增殖無(wú)明顯影響，僅對(duì)黑色素瘤的遷移有作用。Monsel等［24］研究發(fā)現(xiàn)，c-kit基因K642E和L576P點(diǎn)突變主要激活PI3K通路，但對(duì)Ras/Raf/MEK/ERK生長(zhǎng)通路的激活較弱。而在低氧環(huán)境或缺氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia-inducible factor 1α，HIF1α）共表達(dá)時(shí)，可顯著激活生長(zhǎng)通路，促進(jìn)黑色素瘤細(xì)胞的增殖，提示c-kit基因突變?cè)诤谏亓鲋械淖饔每赡芘c腫瘤微環(huán)境有關(guān)。目前未見(jiàn)c-kit基因改變與PFGMM發(fā)病機(jī)制研究的報(bào)道，尚需進(jìn)一步的研究揭示兩者之間的關(guān)系。

3 c-kit基因突變情況

研究表明黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為21.8%，且突變位點(diǎn)主要集中于外顯子11和外顯子13區(qū)域，以外顯子11的L576P區(qū)域和外顯子13的K642E最為常見(jiàn)。在PFGMM中，c-kit基因突變頻率約為18.5%。值得注意的是，部分黏膜惡性黑色素瘤患者雖未檢測(cè)出c-kit基因突變，但仍存在c-kit基因異常擴(kuò)增或拷貝數(shù)增加，該特點(diǎn)在黏膜惡性黑色素瘤研究中的意義尚不明確（表1）。有研究認(rèn)為c-kit基因突變多與黑色素瘤雀斑樣生長(zhǎng)模式有關(guān)，可呈垂直浸潤(rùn)生長(zhǎng)［25］，這可能是導(dǎo)致其預(yù)后較差的原因。

表1 不同亞型黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因改變情況Tab.1 C-kit gene alterations in different subtypes of mucosal melanoma

同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，PFGMM中外陰惡性黑色素瘤與陰道惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率也有所不同。外陰惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為22.7%（35/154），而陰道惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率約為7.7%（4/52），兩者突變位點(diǎn)主要集中于外顯子11 L576P和外顯子13 K642E區(qū)域，但由于研究所納入的樣本數(shù)較少，尚不足以得出結(jié)論（表2）。

4 c-kit抑制劑靶向治療研究進(jìn)展

c-kit抑制劑伊馬替尼（imatinib）用于治療黑色素瘤的早期臨床研究效果并不理想。兩項(xiàng)分別納入了26例和28例惡性黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，伊馬替尼400 mg bid治療后，總反應(yīng)率均為0%且治療毒性較大，甚至有40%的患者因不良反應(yīng)而減量［31，43］。分析后，我們認(rèn)為失敗的可能原因在于靶向治療前未對(duì)患者進(jìn)行c-kit基因檢測(cè)且未區(qū)分黑色素瘤亞型。

目前黏膜惡性黑色素瘤c-kit靶向治療的臨床研究較少，且大多研究未區(qū)分黑色素瘤的亞型，僅有少量的病例報(bào)道或小樣本臨床研究可供參考。針對(duì)女性生殖道惡性黑色素瘤靶向治療的臨床試驗(yàn)尚未開(kāi)展［44］。Lutzky等［45］報(bào)道了1例69歲c-kit基因K642E點(diǎn)突變的肛管黏膜惡性黑色素瘤患者在接受伊馬替尼200～600 mg qd治療后達(dá)完全緩解（complete response，CR）。Rapisuwon等［46］報(bào)道了1例外顯子8突變的鼻腔黏膜惡性黑色素瘤患者在給與伊馬替尼治療后達(dá)CR。一項(xiàng)單中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入了295例惡性黑色素瘤，51例患者檢測(cè)出c-kit基因突變，其中28例患者口服伊馬替尼400 mg bid，2例患者達(dá)CR，2例患者達(dá)部分緩解（partial response，PR），總反應(yīng)率為16%［28］。

表2 外陰與陰道惡性黑色素瘤中c-kit基因改變情況Tab.2 C-kit gene alterations in vulvar and vaginal melanoma

其他c-kit抑制劑如達(dá)沙替尼（dasatinib）、舒尼替尼（sunitinib）在黏膜惡性黑色素瘤中的治療也有相關(guān)報(bào)道。Woodman等［47］報(bào)道了3例c-kit基因外顯子11區(qū)域L576P突變的黏膜惡性黑色素瘤的患者，經(jīng)達(dá)沙替尼400 mg qd后，1例在3個(gè)月內(nèi)達(dá)PR，2例在4個(gè)月內(nèi)達(dá)PR。達(dá)沙替尼治療Ⅳ期黏膜、肢端和外陰陰道黏膜惡性黑色素瘤的E2607Ⅱ期臨床試驗(yàn)中［48］，Ⅰ期有5.9%（3/51）的患者達(dá)PR，Ⅱ期有18.2%（4/22）患者達(dá)PR，31.8%達(dá)疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），27.7%疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），但c-kit突變組與c-kit陰性組在無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）上無(wú)明顯差異。c-kit突變組中有18%達(dá)PR而陰性組僅5.9%。具體而言，c-kit外顯子11/13突變的患者中，20%可達(dá)PR。在該臨床研究中，有12%的患者因毒性反應(yīng)而退出，考慮到達(dá)沙替尼的反應(yīng)率較低而毒性較高，因此在c-kit基因突變的晚期惡性黑色素瘤仍考慮將伊馬替尼作為首選用藥。在舒尼替尼用于治療肢端惡性黑色素瘤和黏膜惡性黑色素瘤的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中［49］，c-kit突變組和c-kit陰性組的總反應(yīng)率和OS率無(wú)明顯差異，疾病控制率可達(dá)44%，但藥物毒性反應(yīng)較高，耐受性較差。

就現(xiàn)有研究來(lái)看，c-kit基因突變的患者較c-kit基因擴(kuò)增的患者對(duì)于c-kit抑制劑的反應(yīng)較好，不同的突變位點(diǎn)對(duì)藥物的反應(yīng)性有所不同，對(duì)藥物反應(yīng)性較好的突變位點(diǎn)主要集中于外顯子11和外顯子13區(qū)域。c-kit抑制劑用于黏膜惡性黑色素瘤靶向治療的總反應(yīng)率為16%～20%，但目前臨床研究納入的樣本較少，且不同亞型黏膜惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率不同，因此，更多的針對(duì)不同亞型的黏膜惡性黑色素瘤c-kit靶向治療單藥或聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)值得期待。

5 c-kit基因突變與預(yù)后

c-kit基因突變與惡性黑色素瘤預(yù)后的關(guān)系報(bào)道不一，在女性生殖道惡性黑色素瘤中的研究有限。Cinotti等［34］報(bào)道的85例黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變組與非突變組總生存率無(wú)明顯差異，但該研究中樣本較少，且外陰陰道惡性黑色素瘤中均未檢測(cè)出c-kit基因突變。Cui等［54］報(bào)道了706例黏膜惡性黑色素瘤的大規(guī)模研究，不同分期的黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變與生存率無(wú)明顯相關(guān)性（P=0.210）。在Toscano等［35］報(bào)道的28例原發(fā)性頭頸部黏膜惡性黑色素瘤的研究中，7例檢測(cè)出c-kit基因突變，但c-kit基因突變對(duì)無(wú)疾病生存期（diseasefree survival，DFS）及OS無(wú)明顯影響。相反，在中國(guó)一項(xiàng)502例的大規(guī)模黑色素瘤患者研究中，黏膜惡性黑色素瘤中c-kit基因突變頻率為9.6%，c-kit基因異常（包括突變及擴(kuò)增）的患者總體生存率顯著降低［29］。同時(shí)，Minor等［53］發(fā)現(xiàn)Ⅳ期惡性黑色素瘤中，c-kit基因突變的患者生存時(shí)間較短（P＜0.000 1）。Bai等［55］研究發(fā)現(xiàn)c-kit基因突變的黏膜惡性黑色素瘤患者OS率降低（P=0.006）。不同亞型惡性黑色素瘤c-kit基因突變頻率不同，c-kit基因突變對(duì)PFGMM預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步探索。

表3 黏膜惡性黑色素瘤c-kit突變的靶向治療研究進(jìn)展Tab.3 Treatment outcomes of targeted therapy for c-kit mutations in mucosal melanoma

6 結(jié)語(yǔ)

c-kit是一種Ⅲ型跨膜受體酪氨酸激酶，其配體干細(xì)胞生長(zhǎng)因子所介導(dǎo)的生長(zhǎng)通路是黑色素細(xì)胞、黑色素母細(xì)胞等增殖的重要通路，而c-kit基因改變可能與黑色素瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移有關(guān)。PFGMM作為黏膜惡性黑色素瘤的一種，其發(fā)病率較低，預(yù)后較差。晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者尚無(wú)良好的治療方案，達(dá)卡巴嗪聯(lián)合替莫唑胺化療方案的效果不顯著，放療對(duì)生存無(wú)明顯影響［12］。研究發(fā)現(xiàn)，PFGMM中c-kit突變頻率約為18.5%。因此，c-kit基因有望成為新的治療靶點(diǎn)。但目前黏膜惡性黑色素瘤的c-kit靶向治療研究較少，針對(duì)PFGMM的靶向治療臨床試驗(yàn)尚未開(kāi)展?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，c-kit抑制劑單藥或聯(lián)合用藥在黏膜惡性黑色素瘤的治療中有較好的應(yīng)用前景。從現(xiàn)有研究中我們發(fā)現(xiàn)，c-kit基因不同位點(diǎn)突變對(duì)藥物的敏感性不同，以c-kit基因外顯子11 L576P位點(diǎn)或外顯子13 K624E位點(diǎn)突變的患者反應(yīng)較好，但這些研究的樣本量較小不足以下結(jié)論。不同的c-kit抑制劑的反應(yīng)率及不良反應(yīng)也存在較大差異，因此，如何選擇c-kit基因突變位點(diǎn)及選擇何種c-kit抑制劑以提高反應(yīng)率降低毒性反應(yīng)，同時(shí)聯(lián)合免疫治療藥物能否提高OS率，這些都是今后臨床研究的重要方向。