周小帥

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

肝臟是人體的代謝器官，當(dāng)其發(fā)病時機(jī)體營養(yǎng)代謝功能將出現(xiàn)異常改變，且發(fā)病后多數(shù)患者食欲缺乏，因而多數(shù)肝膽手術(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)不良。臨床上，肝膽手術(shù)患者營養(yǎng)不良的狀況與其免疫功能低下呈正相關(guān)關(guān)系，若患者營養(yǎng)不良致免疫功能下降，則不利于患者術(shù)后的康復(fù)。目前，常規(guī)護(hù)理的營養(yǎng)干預(yù)存在缺乏針對性、患者依從性低等缺點(diǎn)，不利于患者改善營養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力[1-2]。個體化營養(yǎng)指導(dǎo)是指通過整合專業(yè)營養(yǎng)學(xué)知識，針對特定人群確定食譜定制、營養(yǎng)知識宣教等干預(yù)策略，從而實現(xiàn)調(diào)節(jié)營養(yǎng)攝入量、均衡飲食、改善營養(yǎng)狀態(tài)及促進(jìn)疾病恢復(fù)的目的[3-4]。本文探討個體化營養(yǎng)指導(dǎo)在肝膽手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017年1月至2019年1月遼陽市中心醫(yī)院收治的80例肝膽手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均予肝膽手術(shù)治療；年齡≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；合并精神類疾病者；存在語言、溝通障礙者。根據(jù)護(hù)理方法的不同分為對照組（常規(guī)護(hù)理，n=42）和觀察組（在對照組基礎(chǔ)上采用個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，n=38）。

對照組：男23例，女19例；年齡30～75歲，平均（54.23±6.41）歲；文化程度：大專及以上12例，高中及以下30例；腹腔鏡膽囊切除術(shù)18例、肝葉切除術(shù)14例、膽總管切開取石術(shù)10例。

觀察組：男20例，女18例；年齡31～75歲，平均（53.52±6.33）歲；文化程度：大專及以上11例，高中及以下27例；腹腔鏡膽囊切除術(shù)16例、肝葉切除術(shù)13例、膽總管切開取石術(shù)9例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實施肝膽手術(shù)，術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡觀察給予患者放置空腸管，放置完畢后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑具體配比：由葡萄糖氯化鈉溶液600 mL/d，逐漸過渡到氮源（游離氨基酸、蛋白短肽）要素膳，然后過渡到整蛋白（氮源）的多聚膳，患者還可在此流程中服用胃腸動力藥，如莫沙必利（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031110），每次5 mg，每日3次，共治療7 d。

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理?；颊咦匀朐洪_始行常規(guī)檢查，對其各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，評估患者的基本身體狀況，維持碳水化合物和蛋白質(zhì)的補(bǔ)給，在各項指標(biāo)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前8 h禁食、4 h禁水。由護(hù)理人員告知家屬注意事項，統(tǒng)一發(fā)放術(shù)后注意事項相關(guān)資料，術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，具體如下。①成立營養(yǎng)指導(dǎo)小組，組內(nèi)醫(yī)師、護(hù)理人員、營養(yǎng)師分別有2、5、5名，組織組內(nèi)成員進(jìn)行營養(yǎng)知識再學(xué)習(xí)和補(bǔ)充，并完成考核。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：如何正確使用營養(yǎng)工具、如何正確實施營養(yǎng)干預(yù)方法及完善其流程。營養(yǎng)指導(dǎo)采用整體健康教育聯(lián)合個體化指導(dǎo)的營養(yǎng)知識宣教方式。整體健康教育采用PPT授課，PPT要求圖文并茂，主講人（營養(yǎng)師）要求富有感染力，講課時長30 min，內(nèi)容包括肝膽手術(shù)患者營養(yǎng)不良的特點(diǎn)、注意事項及給予營養(yǎng)指導(dǎo)的意義。②護(hù)理人員負(fù)責(zé)篩查患者的營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表（NRS2002），觀察患者入院時、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、出院前的營養(yǎng)狀態(tài)。其中，NRS2002評分≥3分表示存在一定營養(yǎng)風(fēng)險，需要給予營養(yǎng)指導(dǎo)；評分＜3分表示基本無營養(yǎng)風(fēng)險，無營養(yǎng)指導(dǎo)需求。③術(shù)前醫(yī)師根據(jù)患者NRS2002評分和個體飲食情況及相關(guān)檢查，根據(jù)患者的熱量評估各患者的能量需求，即30～35 kcal/（kg·d），并結(jié)合各患者的營養(yǎng)程度及營養(yǎng)不良類別來確定其日需蛋白量。同時，護(hù)理人員應(yīng)明確各患者的飲食口味，及時反饋給營養(yǎng)師，制訂個體化營養(yǎng)方案，方案確定后由護(hù)理人員指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行膳食準(zhǔn)備。術(shù)后24 h，醫(yī)師依據(jù)各患者NRS2002評估結(jié)果、胃腸情況及各項血清學(xué)指標(biāo)，評估進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的必要性。若針對患者的營養(yǎng)情況需要靜脈給予營養(yǎng)液，可靜脈注射高支鏈氨基酸或營養(yǎng)藥。術(shù)后根據(jù)患者的胃腸情況和血清學(xué)指標(biāo)對其營養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予分階段營養(yǎng)宣教及指導(dǎo)。依據(jù)各患者的身體功能情況明確實施營養(yǎng)支持的時間，同時依據(jù)各患者的肝功能情況，選擇適合其的營養(yǎng)物質(zhì)。此外，營養(yǎng)物質(zhì)的選擇不僅要遵循營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的安排，還要不增加機(jī)體肝臟的負(fù)擔(dān)。④護(hù)理人員要指導(dǎo)患者及其家屬記錄患者的每日飲食情況，包括進(jìn)食食物類別、總量等，以便根據(jù)患者的情況及時調(diào)整飲食方案，同時還可給予飲食多樣化的建議，以此保障患者膳食的依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)第7天體質(zhì)量指數(shù)、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白的水平變化情況；②比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)第7天免疫功能指標(biāo)，包括T淋巴細(xì)胞總值（CD3+）及其亞群（CD4+、CD8+）、CD4+/CD8+；③比較兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組患者體質(zhì)量指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)第7天，兩組患者體質(zhì)量指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于干預(yù)前，且觀察組患者與對照組相比明顯更高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)的比較（）

注：與同組干預(yù)前比較aP＜0.05。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（）

注：與同組干預(yù)前比較aP＜0.05；與對照組干預(yù)第7天比較bP＜0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對照組患者發(fā)生切口感染、低蛋白血癥及其他并發(fā)癥分別為1例（2.38%）、8例（19.05%）、3例（7.14%），共12例（28.57%）；觀察組患者發(fā)生切口感染、低蛋白血癥及其他并發(fā)癥分別為0例、2例（5.26%）、1例（2.63%），共3例（7.89%）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.598，P=0.017＜0.05）。

3 討 論

肝膽手術(shù)患者由于術(shù)中發(fā)生創(chuàng)傷致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，且術(shù)后禁食，故常伴有營養(yǎng)不良的狀況[5]?；颊咭蜃灾鬟M(jìn)食量過少或達(dá)不到目標(biāo)量，也可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，切口感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于康復(fù)[6-7]。常規(guī)護(hù)理對患者手術(shù)前后營養(yǎng)情況的關(guān)注度較低，難以滿足肝膽患者的營養(yǎng)需求；個體化營養(yǎng)指導(dǎo)可以豐富患者及其家屬的營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識，改變其不良的飲食習(xí)慣，建立科學(xué)的膳食習(xí)慣，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。

本研究結(jié)果得出，觀察組患者干預(yù)第7天體質(zhì)量指數(shù)及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與對照組相比明顯更高（P＜0.05），說明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，有助于改善肝膽手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。原因在于針對性定制的營養(yǎng)指導(dǎo)方案更貼近各患者的營養(yǎng)需求，利于機(jī)體營養(yǎng)的有效吸收，避免不恰當(dāng)?shù)娘嬍吃鰪?qiáng)肝臟的負(fù)擔(dān)，且個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)還能及時、有效、動態(tài)地了解各患者的營養(yǎng)狀態(tài)，以便調(diào)整指導(dǎo)方案，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)[10-11]。有研究[12]表示隨著患者吸收營養(yǎng)物質(zhì)的不斷增多，機(jī)體免疫功能也會逐漸加強(qiáng)，促進(jìn)肝膽手術(shù)患者的恢復(fù)。同時，靜脈輸注營養(yǎng)液，其節(jié)律性輸注方式不僅有助于減輕因腸道刺激所致的交感神經(jīng)興奮（降低食物反流情況和誤吸發(fā)生率），還能幫助機(jī)體均勻吸收多種營養(yǎng)。在人體的免疫系統(tǒng)中，CD3+是測定機(jī)體成熟T細(xì)胞的重要標(biāo)志物；CD4+細(xì)胞持續(xù)下降表示機(jī)體免疫系統(tǒng)受到明顯損害；CD8+通?；罨鬄榧?xì)胞毒性T細(xì)胞，可有效殺傷或抑制靶細(xì)胞，如預(yù)防腸道炎癥等，且CD8+亦具有體內(nèi)細(xì)胞免疫和體液免疫的調(diào)節(jié)作用；CD4+/CD8+可有效幫助預(yù)測疾病的進(jìn)展[13-14]。既往研究[15]表示早期個性化營養(yǎng)指導(dǎo)在改善腹腔鏡膽囊手術(shù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)方面突出，且利于提高患者機(jī)體中白蛋白的含量。由此可見，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個體化營養(yǎng)指導(dǎo)有利于改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能，從而提升患者的治療信心和加快康復(fù)速度。此外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個體化營養(yǎng)指導(dǎo)有利于患者預(yù)后，這可能與個性化營養(yǎng)指導(dǎo)能顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)免疫能力密切相關(guān)，但相關(guān)結(jié)論仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實。

綜上所述，個體化營養(yǎng)指導(dǎo)在肝膽手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果突出，可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。