羅 芬 雷 萍 勞金美 吳曉媚

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是指剖宮產(chǎn)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個凹陷，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥之一[1-2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室發(fā)病率亦呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)子宮切口憩室常見癥狀為異常陰道出血，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、性交出血、小腹墜脹感[3]。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）參與到異常子宮出血中，而且其的表達與病情的嚴重程度具有緊密的關(guān)系[4]。為探究ER、PR、VEGF的表達與藥物治療剖宮產(chǎn)子宮憩室所致異常子宮出血的關(guān)系，本次研究選取2018年12月至2019年12月期間我院收治的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室所致異常子宮出血患者60例作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月期間我院收治的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室所致異常子宮出血患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中年齡22～34歲，平均（28.53±3.26）歲；孕次1～4次，平均（2.56±0.98）次。觀察組患者中年齡23～34歲，平均（28.96±3.45）歲；孕次1～4次，平均（2.49±0.80）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡20～45歲；②曾接受剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)半年以上；③就診前未接受任何治療，治療期間兩組患者均未使用其他激素類藥物；④用藥前后行宮頸刮片排除宮頸病變，抽血檢測血絨毛膜促性腺激素及性激素排除妊娠及內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血，聯(lián)合陰道超聲檢查和宮腔鏡檢查，確診為剖宮產(chǎn)子宮切口憩室[5]；⑤所有患者均無生育要求，患者既往剖宮產(chǎn)術(shù)式均采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標準：①宮頸病變者；②妊娠及內(nèi)分泌因素引起的異常子宮出血者；③子宮內(nèi)膜病變者；④雌孕激素過敏者；⑤生殖道發(fā)育異常等宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證者；⑥患有乳腺癌及靜脈血栓性疾病等雌激素使用禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者給予月經(jīng)第1天口服復方口服短效避孕藥優(yōu)思悅（Bayer Australia Ltd，注冊證號H20140972，規(guī)格：28片/盒），在使用本品的第一個周期,告知患者每日服用1片淺粉紅色藥片，告知患者從月經(jīng)周期的第1天開始（第1天指的是月經(jīng)的第1天）[6]，連續(xù)服用24 d，隨后在第25～28天每日服用1片白色無活性藥片。

1.3.2 觀察組 患者給予月經(jīng)第3～7天宮內(nèi)放置曼月樂（德國拜爾先靈芬蘭子公司），含有左炔諾孕酮52 mg，每日釋放20 μg，放置前探測宮腔深度≤10 cm[7-8]。

1.4 觀察指標及判定標準 ①觀察兩組患者的治療情況，包括兩組患者是否均順利完成參與本次研究，觀察組患者是否發(fā)生曼月樂脫落情況，對照組患者是否發(fā)生漏服及停藥情況。比較兩組患者治療1、3、6個月后的出血改善情況，采用Liktert 5級評分法（0～4分）進行評估，分為效果較差（0分）、效果差（1分）、效果一般（2分）、效果較好（3分）、極好（4分）。②比較兩組患者治療前、治療3個月后、治療6個月后的ER、PR、VEGF的表達水平變化情況。采用S-P免疫組化技術(shù)檢測患者子宮內(nèi)膜VEGF、ER、PR的表達水平變化情況[9-10]。根據(jù)Sinicrope改良法對子宮肌細胞中ER和PR的表達情況進行評分：以切片中染色細胞百分數(shù)＜5%（評分0分）、5%～25%（評分1分）、25%～50%（評分2分）、50%～75%（評分3分）、75%～100%（評分4分）為界分5級。根據(jù)不顯色（評分0分）、淺黃色（評分1分）、棕黃色（評分2分）和深棕色（評分3分）4種染色強度進行評分。結(jié)合染色細胞計數(shù)及染色強度的總得分進行 ER和 PR表達水平的評分：0～1分為陰性（－），2～3分為弱陽性（+），4～5分為中度陽性（++），＞5分為強陽性（+++）。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，VEGF、ER、PR表達情況等計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況及治療1、3、6個月后出血改善情況評分的比較 觀察組患者未發(fā)生曼月樂脫落情況，對照組患者未發(fā)生漏服及停藥情況。全部患者均順利完成參與本次研究。觀察組患者治療1、3、6個月后出血改善情況評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療1、3、6個月后出血改善情況評分的比較（分，）

表1 兩組患者治療1、3、6個月后出血改善情況評分的比較（分，）

注：與對照組比較aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前、治療3個月后、治療6個月后ER、PR、VEGF表達水平變化情況的比較 治療前，兩組患者ER、PR、VEGF表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療3個月后、治療6個月后，兩組患者ER、PR表達水平均較本組治療前明顯降低，VEGF表達水平均較本組治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者ER、PR表達水平均較對照組降低、VEGF表達水平較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療3個月后、治療6個月后的ER、PR、VEGF的表達水平變化情況的比較（）

表2 兩組患者治療前、治療3個月后、治療6個月后的ER、PR、VEGF的表達水平變化情況的比較（）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；與對照組同時點比較bP＜0.05。

3 討 論

剖宮產(chǎn)是處理各類高危妊娠和異常分娩的有效方法。近20年來，隨著社會進步和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)率顯著增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥[11]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的概念在1999年由Erickson提出后，2001年Monteagudo 等觀察到剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性異常子宮出血的發(fā)生率非常高，并證實了這些癥狀與前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕相關(guān)。盡管降低剖宮產(chǎn)率是最有效的降低該病發(fā)病率的辦法，但我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下，瘢痕子宮的女性患者數(shù)量巨大，子宮切口憩室引起的異常子宮出血為臨床常見的子宮異常出血原因之一[12]。一旦確診需積極處理，但目前對于該疾病的處理尚無統(tǒng)一的治療方法，因此探索剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室所致異常子宮出血的藥物保守治療的臨床方案有著重要的臨床意義。

藥物治療主要有口服短效避孕藥和宮內(nèi)放置曼月樂兩種：①口服短效避孕藥經(jīng)外源激素作用，使宮腔和憩室的內(nèi)膜同步發(fā)育、脫落，可同時調(diào)節(jié)內(nèi)膜ER、PR、VEGF的表達，修復子宮內(nèi)膜及止血。現(xiàn)今口服短效避孕藥中雌激素、孕激素的劑量均相對較高，對肝臟功能、凝血機制有潛在的影響，應限制用藥；若發(fā)生漏服，則可能導致異常子宮出血癥狀加重。低劑量的雌孕激素對于子宮切口憩室引起的異常子宮出血是否有治療作用有待進一步研究。②曼月樂持續(xù)穩(wěn)定釋放微量的左炔諾孕酮，直接作用于子宮內(nèi)膜，使其長期萎縮，避免經(jīng)血潴留所致陰道出血[13-14]，可同時調(diào)節(jié)內(nèi)膜中ER、PR、VEGF的表達，進一步修復子宮內(nèi)膜及止血[15]。剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室所致異常子宮出血受多種因子的調(diào)控，其中VEGF被認為是作用最強、特異性最高的調(diào)控因子，通過自分泌或旁分泌機制刺激血管內(nèi)皮增生、移位和結(jié)構(gòu)形成，促進血管生長發(fā)育并維持血管的通透性[16]。子宮受損后導致子宮異常出血，需要更多的血管供應，VEGF在子宮內(nèi)膜用旁分泌、細胞內(nèi)分泌及自分泌的形式使血管內(nèi)皮細胞得到修復，促進細胞加快生長、繁殖，使子宮內(nèi)血管形成因子加速形成，促使內(nèi)皮細胞形成新血管，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)毛細血管，減少子宮出血。

本文研究結(jié)果顯示，治療3個月后、治療6個月后，兩組患者ER、PR表達水平均較本組治療前明顯降低，VEGF表達水平均較本組治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者ER、PR表達水平均較對照組降低，VEGF表達水平均對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，曼月樂和短效避孕藥優(yōu)思悅兩種藥物治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室所致異常子宮出血患者均能取得顯著的臨床效果，且曼月樂用藥依從性優(yōu)于優(yōu)思悅，其作用機制可能是調(diào)節(jié)ER、PR、VEGF的表達。