郭斌艷

腦卒中病死率、致殘率高，吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。吞咽障礙的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等，預(yù)后效果不佳。腦卒中合并吞咽障礙患者通常采用留置鼻胃管方式攝取營養(yǎng)[1]，但受到鼻胃管刺激，患者常發(fā)生惡心、嘔吐、誤吸等胃腸道并發(fā)癥。研究認(rèn)為，不同的置管長度對留置胃管后并發(fā)癥產(chǎn)生一定的影響[2]。傳統(tǒng)的鼻胃管留置長度依據(jù)患者發(fā)際至胸骨劍突的距離長度來設(shè)定鼻胃管留置長度[3-4]，本研究結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在常規(guī)胃管留置長度的基礎(chǔ)上增加10 cm，探討其對腦卒中合并吞咽障礙患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月本院收治的112例腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲；經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為腦卒中，且病情處于穩(wěn)定期；經(jīng)Gugging吞咽篩查實(shí)驗(yàn)確定合并吞咽障礙；能夠于吞咽障礙發(fā)生后24～48 h置入鼻胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重代謝性疾??；存在鼻中隔移位、食道狹窄等不適于留置鼻胃管。隨機(jī)將112例患者等分為對照組和觀察組，對照組中男31例，女25例；年齡40～75歲，平均(62.34±3.79)歲；身高150～178 cm，平均(168.25±20.34)cm。觀察組中男32例，女24例；年齡40～75歲，平均(62.46±3.85)歲；身高150～178 cm，平均(168.46±20.41)cm。兩組性別、年齡、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者均由相同的護(hù)理人員操作，使用同材質(zhì)鼻胃管?；颊吡糁梦腹芷陂g行生命體征、氧合指數(shù)及多導(dǎo)生理記錄儀監(jiān)測。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)置管法。依據(jù)基礎(chǔ)護(hù)理教材操作流程安置胃管，插入長度一般為前額發(fā)際至胸骨劍突處或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離。一般成人插入長度為45～55 cm,應(yīng)根據(jù)患者的身高確定個體化長度。

1.2.2 觀察組 采用改良長度置管法。即在對照組的基礎(chǔ)上增加10 cm，減少置管過程對胃管可能造成的污染。保持患者的鼻、咽、食道在同一個軸線上，取舒適體位，操作者戴手套，左手持盤旋的胃管，將胃管末端打開朝向操作者面部，方便感受誤入氣道時溢出氣流，置入胃管前端留出20 cm左右，右手示指或拇指加以滾動旋轉(zhuǎn)，同時把胃管沿著鼻腔順著食道方向緩慢插入；在胃管深度達(dá)到13 cm左右時(此時置入位置在咽部)，操作者能在面部感受到氣流自胃管溢出，觀察患者置管期間嗆咳、反流、誤吸等并發(fā)癥。發(fā)生嗆咳、面色異常、胃管末端存在氣流溢出的情況，立即后退2 cm左右，停頓5 s，等患者癥狀平穩(wěn)后，血氧飽和度達(dá)到95%以上，繼續(xù)進(jìn)行置管操作。囑家屬輔助患者反復(fù)張口、閉口、刺激頸部喉結(jié)兩側(cè)部位，操作者將盤旋的胃管緩慢松開放直，以右手示指、拇指將胃管經(jīng)鼻腔送入食道，胃管置入食道內(nèi)后會產(chǎn)生落空感，即完成置管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組留置胃管并發(fā)癥，包括反流、嗆咳、誤吸的發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)單次置管成功率。(2)比較兩組患者留置胃管時間，統(tǒng)計(jì)操作期間患者的平均動脈壓、心率、呼吸變化情況，通過多導(dǎo)生理記錄儀連續(xù)監(jiān)測，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率及置管成功率比較(表1)

表1 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率及置管成功率比較

2.2 兩組置管過程各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組置管過程各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

我國腦卒中每年發(fā)病例約200萬，年增長速率達(dá)8.7%[5-6]。吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率在51%以上[7]。營養(yǎng)支持是吞咽困難患者的早期康復(fù)的主要手段[8]。鼻胃管置管是短期營養(yǎng)支持的主要方式，能夠防控及改善腦卒中合并吞咽困難患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而腦卒中患者常伴有血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，置管期間會引起血流動力學(xué)指標(biāo)異常變化[10]。因此，鼻胃管置管方式的安全性及對血流動力學(xué)指標(biāo)影響直接決定了腦卒中患者的預(yù)后效果。

常規(guī)的胃管留置長度患者置管后容易產(chǎn)生嗆咳、反流等并發(fā)癥，安全性差[11-12]。本研究置管長度在對照組的基礎(chǔ)上增加10 cm，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)和降低置管時間[13-14]。配合對喉結(jié)兩側(cè)區(qū)域的按摩起到刺激患者自主吞咽活動，避免置管過程對氣管產(chǎn)生損傷，適合應(yīng)用于腦卒中合并吞咽困難的患者中。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者反流、嗆咳、誤吸的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，置管成功率高于對照組，而且降低了留置胃管時間，避免了患者的置管過程的血流動力學(xué)指標(biāo)的異常升高(P<0.05)。基于改良置管留置長度，使得胃管末端處于更合適位置，降低患者鼻飼并發(fā)癥，與羅沉香等[15]的研究結(jié)果相似。但本研究也存在一定不足，由于吞咽障礙的嚴(yán)重程度不同，本研究中未對合并的吞咽障礙患者進(jìn)行分級，未來可就吞咽障礙患者不同分級進(jìn)行詳細(xì)研究。

綜上所述，腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者采用基礎(chǔ)留置長度上增加10 cm能夠有效降低留置并發(fā)癥，減少留置胃管時間，促進(jìn)置管成功率提高，且對留置胃管操作期間的血流動力學(xué)指標(biāo)影響更小，有利于改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。