羅民香

顱腦外傷是常見的發(fā)生于頭顱的神經(jīng)外科疾病，以撞傷、跌傷較多，具有病情兇險(xiǎn)、致殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。顱腦外傷會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱骨骨折、頭皮外傷、腦干損傷和腦震蕩等癥狀，病情較為復(fù)雜，需及早進(jìn)行開顱手術(shù)治療[2]。但術(shù)后康復(fù)過程較長(zhǎng)，患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能損傷，喪失運(yùn)動(dòng)及生活能力，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)?？祻?fù)護(hù)理可促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少致殘率，加快機(jī)體功能恢復(fù)[3-4]。因此，術(shù)后實(shí)行有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)顱腦外傷患者十分重要。階段式康復(fù)護(hù)理是根據(jù)顱腦外傷患者術(shù)后恢復(fù)特征，針對(duì)不同階段制定不同的護(hù)理計(jì)劃，以促進(jìn)患者康復(fù)。本研究探討階段式康復(fù)護(hù)理對(duì)顱腦外傷患者術(shù)后NIHSS評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—11月就診于我院的64例顱腦外傷手術(shù)患者為研究對(duì)象，經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、X線片確診為顱腦外傷；無手術(shù)禁忌證者；術(shù)后生命體征平穩(wěn)；患者已簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克或合并嚴(yán)重感染；合并腦腫瘤、腦血管疾??；心肝腎功能嚴(yán)重障礙；精神疾??；肢體殘疾。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男19例，女13例；年齡27～71歲，平均(43.58±2.35)歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～5 h，平均(3.65±1.24)h；病因：交通事故17例，工傷1例，墜落傷10例，暴力傷害4例。研究組中男18例，女14例；年齡27～70歲，平均(43.54±2.30)歲；發(fā)病至就診時(shí)間2～5 h，平均(3.60±1.21)h；病因：交通事故18例，工傷2例，墜落傷9例，暴力傷害3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑用藥；為患者提供安靜的病房環(huán)境，避免情緒激動(dòng)、咳嗽、用力排便等誘發(fā)再出血因素；絕對(duì)臥床休息4～6周，抬高床頭15°～30°；及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證患者皮膚清潔，定時(shí)幫助患者翻身；給予患者心理干預(yù)，緩解其內(nèi)心的焦慮或抑郁情緒；評(píng)估患者的身體狀態(tài)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)的流食、半流食為主，昏迷患者可給予鼻飼；對(duì)于頭痛患者可采取音樂療法、深呼吸等來減輕疼痛，如疼痛劇烈者，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行階段式康復(fù)護(hù)理，具體如下：

1.2.2.1 腦水腫階段 此階段顱腦外傷患者尚未清醒，主要由護(hù)理人員幫助其被動(dòng)活動(dòng)以及做好肢體和關(guān)節(jié)的保護(hù)。(1)被動(dòng)活動(dòng)。護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，家屬應(yīng)在場(chǎng)學(xué)習(xí)，待其完全掌握要領(lǐng)后，由患者家屬幫助患者活動(dòng)肢體。包括肩關(guān)節(jié)的外旋、外展，肘關(guān)節(jié)的伸、屈，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，髕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋，膝關(guān)節(jié)伸、屈運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)，指關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，按由近端至遠(yuǎn)端、由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)、由健側(cè)至患側(cè)的順序進(jìn)行活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每天運(yùn)動(dòng)1遍。(2)保持良好功能位?；紓?cè)臥位時(shí)頭墊軟枕，背部墊軟枕，保持身體傾斜60°～80°，但不可側(cè)臥?；紓?cè)上肢前伸，使其與軀干夾角>90°，掌心向上，手指張開，肘關(guān)節(jié)伸展，健側(cè)手置于身上，健腿屈曲前置于一軟枕上，患側(cè)下肢在后，膝關(guān)節(jié)彎曲，呈邁步狀。仰臥位時(shí)需在患肩下墊上軟枕，使肩部外伸，且患側(cè)上肢需墊枕，使掌心向上，肘腕伸直，下肢臀部至小腿下放一長(zhǎng)軟枕，腘窩處加小軟枕，足部與床尾間加一硬枕，預(yù)防足下垂。日間2 h更換1次體位，夜間3 h更換1次體位。

1.2.2.2 病情穩(wěn)定期 (1)主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起鍛煉，建議患者主動(dòng)進(jìn)行四肢伸屈運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)外旋、屈伸運(yùn)動(dòng)，手指或腳趾伸屈運(yùn)動(dòng)等。偏癱患者可用健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，即用口快速呼氣后閉嘴用鼻緩慢吸氣，每天訓(xùn)練20 min，早晚各1次。(2)認(rèn)知干預(yù)。護(hù)理人員可先指導(dǎo)患者進(jìn)行看圖猜意思游戲，訓(xùn)練患者的注意力，之后進(jìn)行圖片回憶、背誦詩(shī)詞、復(fù)述故事等記憶訓(xùn)練，待患者恢復(fù)基本的認(rèn)知能力后進(jìn)行物品分類、順序排列、定向力訓(xùn)練，并進(jìn)行聽力、視頻綜合刺激。

1.2.2.3 恢復(fù)期 指導(dǎo)逐漸進(jìn)行下床活動(dòng)、床邊站立、步行、上下樓梯訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3～5次，在訓(xùn)練過程中密切關(guān)注患者的呼吸、心率和面色變化，一旦出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，立即停止運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者的承受能力，逐漸增加洗手、洗臉、穿衣、進(jìn)食、散步等日常生活訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)獨(dú)立生活能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后的神經(jīng)功能，評(píng)估量表為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]，共11項(xiàng)，包括凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、肢體共濟(jì)失調(diào)、忽視、視野、面癱、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、意識(shí)，總分42分，得分越高，神經(jīng)功能越差。(2)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后的肢體運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)估量表為Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[6]，上肢10個(gè)維度，33項(xiàng)條目，最高分66分；下肢7項(xiàng)維度，17項(xiàng)條目，最高分34分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。(3)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后的日常生活能力，日常生活能力評(píng)估量表(ADL)[7]分為軀體生活自理量表(PSMS)、工具性日常生活活動(dòng)量表(IADL)。其中IADL量表包括備餐、交通工具、做家務(wù)、洗衣、自理經(jīng)濟(jì)、打電話、購(gòu)物、用藥；PSMS量表包括梳洗、洗澡、進(jìn)食、穿衣、如廁、行走。每項(xiàng)條目1分為正常，2～4分代表對(duì)應(yīng)功能下降，最高分為56分，37～56分為嚴(yán)重下降，17～36分為輕度下降，<16分為正常，得分越高，日常生活能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者上、下肢FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者上、下肢FMA評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA量表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者日常生活能力評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者的ADL總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2個(gè)月后，兩組ADL總分均低于干預(yù)前，且研究組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者ADL量表評(píng)分比較(分，

3 討 論

顱腦外傷主要因交通意外、暴力傷害等引發(fā)，病情較為兇險(xiǎn)，常需通過開顱手術(shù)進(jìn)行治療[8]。開顱手術(shù)雖可以改善顱腦外傷患者的神經(jīng)功能，但療效欠佳，且部分重癥患者手術(shù)治療后，仍會(huì)存在運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)功能缺損等癥狀，影響患者的日常生活能力，加重其家庭負(fù)擔(dān)[9]。此外，顱腦中樞神經(jīng)組織具有再生性和重塑性，在神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期無法得到及時(shí)康復(fù)護(hù)理也會(huì)影響手術(shù)效果，加重神經(jīng)功能缺損等癥狀。因此，及時(shí)、有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)于顱腦外傷患者十分重要。

階段式康復(fù)護(hù)理是基于臨床護(hù)理和延續(xù)護(hù)理的新型護(hù)理模式，主要以患者為中心，根據(jù)其疾病進(jìn)展情況將護(hù)理分為腦水腫期、穩(wěn)定期和恢復(fù)期，并實(shí)行有效的護(hù)理措施，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的NIHSS評(píng)分和ADL總分低于對(duì)照組，上、下肢FMA評(píng)分高于對(duì)照組，說明階段式康復(fù)護(hù)理可改善顱腦外傷患者的術(shù)后NIHSS評(píng)分，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。原因?yàn)槟X水腫期主要通過肢體及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和體位更換來預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)僵直，使患者的肌肉維持正常新陳代謝，為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練提供基礎(chǔ)條件。穩(wěn)定期時(shí)由被動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不僅可以通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)反復(fù)刺激在病灶處生成新的神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦組織功能的重組，發(fā)揮大腦可塑性，刺激神經(jīng)功能恢復(fù)，還可以改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)體質(zhì)[11-12]。而認(rèn)知功能訓(xùn)練通過對(duì)患者注意力、思維能力、記憶力和理解表達(dá)能力的鍛煉來刺激海馬區(qū)發(fā)揮代償作用，刺激大腦功能區(qū)，促進(jìn)受損神經(jīng)再生，改善患者的神經(jīng)功能缺損情況。且認(rèn)知功能訓(xùn)練可利用圖片、語(yǔ)言、音樂等刺激患者的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，而上行沖動(dòng)會(huì)引發(fā)大腦皮層興奮，刺激軀體感覺。而恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理主要是根據(jù)患者的身體狀況，逐漸進(jìn)行下床活動(dòng)、床邊站立、行走等訓(xùn)練可在顱腦內(nèi)輸入正確運(yùn)動(dòng)模式，可提高神經(jīng)活動(dòng)的靈敏性、興奮性和反應(yīng)性，為機(jī)體功能恢復(fù)提供條件。而日常洗漱、進(jìn)食、穿衣等訓(xùn)練可提高患者的日常生活能力，減少家庭負(fù)擔(dān)。孫宏蕾[13]也于研究中表明康復(fù)護(hù)理可提高顱腦外傷者的運(yùn)動(dòng)功能，改善生活能力，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，階段式康復(fù)護(hù)理可改善顱腦外傷患者術(shù)后NIHSS評(píng)分，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，利于患者康復(fù)。