徐丹 楊小珍 周雄兒

康復訓練對下肢骨折患者具有預防軟組織攣縮、肌萎縮及關節(jié)僵硬的功效，可促進骨折肢體運動功能的恢復[1]，但由于下肢骨折普遍恢復期較長[2]，大部分康復活動均需于出院后完成。部分下肢骨折患者因受院外照護不周、自我康復技能低、康復鍛煉依從性不佳等影響而導致失用綜合征[3]。故長期有效的院外專業(yè)教育督導對促進下肢骨折患者康復至關重要[4]。延續(xù)護理是院內-院外連續(xù)性專業(yè)護理服務的可靠載體與實用途徑，本研究探討采用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護理對下肢骨折患者的干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—6月收治于我院的下肢骨折患者90例為研究對象，納入標準：年齡在60歲以下，溝通能力正常，知情同意。排除標準：并存其他嚴重病種，認知溝通精神障礙。其中女33例，男57例。平均年齡(40.35±6.92)歲。平均住院時間(14.72±3.55)d；砸傷者17例，交通事故傷者54例、高處墜落傷者19例。開放性骨折27例，閉合性骨折63例。關節(jié)置換術者20例，內固定術者60例，外固定術者10例。小學及以下學歷14例，初高中學歷45例，大學及以上學歷31例。采用隨機數(shù)字表法等分為對照組和試驗組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)延續(xù)護理，包括出院時飲食口頭指導、功能訓練示范教育、院外康復手冊發(fā)放等，出院后責任護士每月電話、微信溝通各1次，了解康復情況，解決康復疑難問題，試驗組在對照組基礎上加用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護理，即功能鍛煉指導的基準化與個體化，具體實施方式如下：

1.2.1 基準化功能鍛煉 分三個階段進行：(1)出院至術后2個月。主要開展髖關節(jié)內收外旋屈伸、膝關節(jié)屈伸訓練等床上鍛煉活動，鍛煉時注意維持術肢于外展位，控制髖關節(jié)內屈小于90°，并依情況加以遞增；下床時首要步驟是將身體整體挪至健肢側床旁，先健側腿著地，患側肢體外展，上身由他人協(xié)助扶起，爾后患肢離床著地，依靠拐杖自行站起，上床時則先扶患側下肢上床。術后1個月時以患肢恢復狀況為據(jù)，啟動拄雙拐平步行走與上下樓梯鍛煉，上樓時以健肢先上，下樓時則以患肢先下。(2)術后>2～3個月。鍛煉內容主要為直腿抬高、單腿平衡及髖關節(jié)伸展等，每日訓練10次，每次1 min，直至患側下肢可完成單獨站立任務，然后以拐杖為輔助行步行訓練，活動量控制于適宜范疇，勿急于增量過大，嚴格秉持循序漸進原則，直腿抬高45°，足跟離床20～30 cm。(3)術后3個月后。鍛煉核心為日常生活能力的培養(yǎng)，步行無痛感后可脫離拐杖緩慢步行，完成簡單家務，強調嚴格規(guī)避鍛煉時的劇烈活動行為，勿行走于有障礙物路上，站起時注意避免髖關節(jié)之內收內旋位，勿于雙腳分開、雙膝合攏時轉動身體向患側拿取物品，勿坐在矮凳上，避免盤腿與過度負重行為。

1.2.2 個體化功能鍛煉 以微信視頻作為個體化功能鍛煉指導與回饋載體，跟蹤觀察患者基準化鍛煉完成情況，以其個體化進展為依據(jù)，結合患者日常生活、工作內容所需，擬訂生活適應個體化鍛煉方案，指導其如何結合現(xiàn)有基準化鍛煉內容進行日常工作生活行為恢復鍛煉；設計合理適用的鍛煉方法，量、時長、部位、注意事宜等均因人而定，遵循功能鍛煉早期規(guī)范、循序漸進、長期堅持原則，及時解決個體化功能鍛煉中各類疑難障礙問題，適時引領患者體驗個體化功能鍛煉對其日常生活工作的積極效應，靈活調整個體化功能鍛煉方案。

1.3 評價方法 (1)功能鍛煉依從率。主動遵囑或于護理工作者督導下可足時足量按項目行功能鍛煉者計為依從，反之計為不依從[5]。(2)肢體功能及日常生活能力。以功能獨立性評定(FIM)[6]量表進行評定，評估項目18項，總分值范圍為0～100分，分值愈高提示功能獨立性愈佳。以肢體運動功能Fugel-Meyer(FMA)[7]量表行相應評定，總分值范圍在0～100分，分值愈高，肢體功能愈佳。以ADL[8]評分行日常生活能力評定，含洗澡與進食、平地行走與如廁等10項內容，總分值范圍在0～100分，分值愈高提示該下肢骨折者日常生活能力愈佳。(3)并發(fā)癥。比較兩組下肢骨折者干預后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、下肢靜脈血栓、肢體失用綜合征。

2 結 果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從率比較(表1)

表1 兩組患者功能鍛煉依從率比較 例(%)

2.2 干預后兩組患者FIM，F(xiàn)MA，ADL評分比較(表2)

表2 干預后兩組患者FIM，F(xiàn)MA，ADL評分比較(分，

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

下肢骨折術后康復進程中，適時合理科學的功能鍛煉至關重要，術后如未有效開展訓練則骨折患者極易受失用綜合征傷害[9]。早期運動療法可對骨折斷端形成應力刺激效應，是機體新生骨痂再塑性的重要促成因素[10]。下肢骨折者術后必須借助相應鍛煉才可恢復肢體靈活性與相應功能，擺脫肌萎縮、關節(jié)僵硬等不良后果威脅[11]。下肢骨折術后康復的長期性，決定了延續(xù)護理在該類病例功能康復鍛煉中的獨特價值，而延續(xù)護理之獨特價值能否獲得切實發(fā)揮，與延續(xù)護理的內容、方式等密切相關。常規(guī)的下肢骨折延續(xù)護理一次性輸出功能鍛煉康復方案，患者在信息接受與實踐應用方面難度較高，且有失個性化，致下肢骨折者術后鍛煉依從性與效果嚴重受限。

本研究采用”雙化”功能鍛煉延續(xù)護理對下肢骨折患者施加干預，基準化功能鍛煉方面，將功能鍛煉內容與生理恢復時間規(guī)律相匹配，于不同的時間段內授予重點相宜的鍛煉指導與督促，更符合功能恢復與功能鍛煉循序化發(fā)展進程；以基準化方式進行功能鍛煉項目、時機、強度等規(guī)范，更利于患者遵照執(zhí)行。與此同時，責任護士充分利用延續(xù)護理的優(yōu)勢，持續(xù)跟進下肢骨折患者功能鍛煉進展，精準掌握與利用最適用于患者的功能鍛煉激勵方式，并結合患者生活與工作回歸需求，設計實踐個體化功能鍛煉方案，使功能鍛煉目標與內容更切合患者早日身心社會整體回歸期待，適時引領患者體驗堅持正確執(zhí)行功能鍛煉對其整體康復所產(chǎn)生的積極促進效應，提高下肢骨折患者院外功能鍛煉依從度，推動下肢骨折者功能鍛煉受益度的提升，實現(xiàn)良好的功能改善與恢復效果，盡快完成日常生活回歸。表1，表2顯示，試驗組下肢骨折者干預后功能鍛煉依從率及FIM，F(xiàn)MA，ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)。

骨折患者出院后常因康復鍛煉與護理不當而受并發(fā)癥傷害[14]，在降低其生活質量的同時還威脅生命安全[12]。本研究以延續(xù)護理為載體開展”雙化”功能鍛煉護理支持，基準化鍛煉方案提供了下肢骨折后必要功能鍛煉范本指引，規(guī)束護理對象功能鍛煉行為，促使其自覺規(guī)避各類錯誤不當行為；個性化鍛煉方案與患者實際生活工作應用高度結合，實用性、可行性較高，避免下肢骨折患者在日常生活工作中出現(xiàn)行為失誤，因此，“雙化”功能鍛煉延續(xù)護理可降低下肢骨折者并發(fā)癥發(fā)生率。