黃寶珠 張艷紅 溫水群 薛梅玲 黃穎儀 李志標(biāo)

永久起搏器植入是通過電子脈沖發(fā)生器釋放電脈沖，心臟接受到信號傳導(dǎo)產(chǎn)生電活動,是治療心臟起搏或傳導(dǎo)障礙的有效方法。在我國每年有超過2萬例患者接受起搏器植入治療[1]，減輕緩慢型心律失?；颊吲R床癥狀[2]，改善了患者生活質(zhì)量。有研究表明[3]，永久起搏器植入術(shù)后3個月患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和深靜脈血栓的護(hù)理難題，6個月內(nèi)發(fā)生肩部疼痛和活動障礙的比率為33%，多數(shù)患者不敢進(jìn)行肢體活動，擔(dān)心引起疼痛、電極脫位等并發(fā)癥[4-5]。因此，起搏器植入術(shù)后患者早期進(jìn)行康復(fù)操鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的有效措施[6]。本研究在漆紅梅[7]、李繼文等[8]的康復(fù)訓(xùn)練操基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,探討其對提高永久起搏器術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，改善患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動能力和生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2018年7月至2019年6月64例永久起搏器植入患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次單腔或者雙腔永久起搏器植入；植入為被動電極；有良好的溝通和理解能力；肢體功能健全,有獨立生活自理能力；患者知情同意自愿接受研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；拒絕參加本次研究，有精神或心理障礙。按隨機(jī)數(shù)字法等分為對照組和試驗組，對照組中男18例，女14例；年齡25～88歲，平均(60.10±8.90)歲。試驗組中男16例，女16例；年齡30～86歲，平均(61.23±6.88)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用鎖骨下靜脈植入途徑，使用的品牌為美敦力、百多力、領(lǐng)創(chuàng)。

1.2.1 對照組 按起搏器術(shù)后常規(guī)護(hù)理和宣教，指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉。永久起搏器植入術(shù)前對患者進(jìn)行充分宣教，術(shù)前半小時使用抗生素；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作原則；術(shù)后未使用沙袋壓迫切口，患者采取平臥位臥床休息24 h，雙上肢伸直制動，給予按摩肢體減少疼痛不適，雙下肢行踝泵運(yùn)動；術(shù)后第二天雙上肢伸直，做握拳、松拳；第三天行雙側(cè)屈肘運(yùn)動；第四天行肘部關(guān)節(jié)運(yùn)動；第五天手部外展運(yùn)動；第六天行肢體內(nèi)伸外展運(yùn)動。每次運(yùn)動時間為5～10 min，每天3～5次，間隔30 min。指導(dǎo)患者術(shù)后1周避免做術(shù)側(cè)肢體內(nèi)伸外展、高舉過頭動作、負(fù)重和劇烈運(yùn)動，循序漸進(jìn)，如有不適則停止運(yùn)動。出院由責(zé)任護(hù)士登記患者資料,1周后電話隨訪，4,12周回院行永久起搏器程控[9]。

1.2.2 試驗組 永久起搏器植入術(shù)后患者的研究重點為恢復(fù)患者日常生活能力和評估患者心理狀態(tài)，在臨床工作中容易忽略患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙的護(hù)理問題，國內(nèi)外對這方面研究報道較少，為了避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)，成員查閱永久起搏器術(shù)后肢體鍛煉方法，查閱永久起搏器術(shù)后早期活動文獻(xiàn)，匯總分析制定康復(fù)操步驟，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具對改良版康復(fù)操進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，確保改良版康復(fù)操在永久起搏器術(shù)后患者的應(yīng)用效果。

1.2.2.1 成立康復(fù)小組 由心血管電生理主任醫(yī)師、主管醫(yī)師各1名，康復(fù)技師1名，康復(fù)?？谱o(hù)士、心血管專科護(hù)士各1名，營養(yǎng)師1名組成康復(fù)小組，小組成員臨床工作年限≥10年，多學(xué)科(MDT)合作，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。成員具體分工：心血管護(hù)士負(fù)責(zé)管理微信群及電話隨訪；康復(fù)技師和康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)操技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助醫(yī)師和營養(yǎng)師制定康復(fù)計劃、營養(yǎng)評估和健康檔案管理，術(shù)后當(dāng)天醫(yī)護(hù)康一起查房，體現(xiàn)MDT合作。在李繼文和漆紅梅改良版康復(fù)訓(xùn)練操結(jié)合對照組康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上改編[7-8]。

1.2.2.2 組織培訓(xùn) 組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)改良版康復(fù)操鍛煉方法并考核，人人通過。責(zé)任護(hù)士一對一對患者進(jìn)行改良版康復(fù)操示范及協(xié)助鍛煉，錄制視頻。同時向患者發(fā)放科室編制的“永久起搏器植入術(shù)患者護(hù)理手冊”[10]。

1.2.2.3 改良版康復(fù)操實施 (1)手術(shù)當(dāng)天早下床運(yùn)動。指導(dǎo)患者平臥位休息8～12 h，12 h下床活動，根據(jù)患者返病房時間制定個性化鍛煉計劃。(2)發(fā)放改良版康復(fù)操圖譜。術(shù)前1 d對患者及家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)患者在自然放松狀態(tài)下每天練習(xí)，循序漸進(jìn)，避免術(shù)側(cè)肢體活動不當(dāng)導(dǎo)致電極移位。(3)步驟改良。術(shù)后當(dāng)天術(shù)側(cè)肢體給予手握彈力球,對永久起搏器植入術(shù)后8 d的鍛煉步驟進(jìn)行調(diào)整和改良，提前1 d進(jìn)行肢體前屈和旋臂運(yùn)動之后的肢體活動鍛煉。術(shù)后第一天：基礎(chǔ)姿勢即指導(dǎo)患側(cè)肢體自然下垂，前臂伸曲活動120°(在肩關(guān)節(jié)水平位范圍內(nèi))，手握彈力球(5 kg海綿握力器)。第二天：曲臂運(yùn)動，患側(cè)手臂彎曲至胸部，再自然下垂，5～10 min/次，每天2～3次，間隔30 min。手指握拳運(yùn)動，患側(cè)五指用力伸直，握拳，5～10 min/次，每天3～5次。第三天：外展前伸運(yùn)動，患側(cè)上肢向兩側(cè)伸展，回收再打開，重復(fù)以上動作，逐漸過渡到與肩關(guān)節(jié)持平，10～15 min/次，每天2～3次。第四天：前屈后伸，指導(dǎo)患側(cè)肢體前屈后伸運(yùn)動，站立將患肢前伸和后擺，逐漸增加伸展的幅度，不超過肩關(guān)節(jié)水平位，10～15 min/次，每天2～3次。第五天：旋臂運(yùn)動，患者站立，上肢下垂，術(shù)側(cè)肢體以肩為軸，用力前旋和后旋，10～15 min/次，每天2～3次。第六天：手指爬墻運(yùn)動，面對墻壁，身體站直，術(shù)肢手指在墻壁上由下逐漸往上爬，但肘部不能高于肩部，再過度到肘部可過肩，不過頭，運(yùn)動頻率5～10 min/次，每天1～2次。第七天：繞頭運(yùn)動：患者站位，身體不能彎曲，抬起術(shù)側(cè)肢體從同側(cè)耳部，逐漸摸向?qū)?cè)耳后[11]，5～10 min，每天1～2次。交代患者出院后繼續(xù)按照改良版康復(fù)操鍛煉，如果出現(xiàn)不適及時就診。

1.2.2.4 改良版康復(fù)操效果評價 在進(jìn)行改良版康復(fù)操鍛煉過程，護(hù)士密切觀察患者生命體征，關(guān)注患者主訴，觀察患者康復(fù)運(yùn)動的配合程度，識別切口滲血血腫、電極移位的表現(xiàn)。小組成員根據(jù)患者的配合情況，調(diào)整改良版康復(fù)鍛煉步驟和強(qiáng)度，評估其是否達(dá)到鍛煉效果。及時討論存在問題，持續(xù)動態(tài)觀察。本科患者多于術(shù)后48 h換藥，第五天出院，1周后電話隨訪患者，患者在微信群里發(fā)送改良版康復(fù)操的視頻，詢問患者術(shù)側(cè)肩部疼痛情況。4周后回科室復(fù)診，由康復(fù)小組成員對患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、內(nèi)旋、外旋等評估，觀察是否存在活動受限及程度，查看切口愈合，是否存在囊袋感染情況，程控監(jiān)測起搏器情況。

1.3 觀察指標(biāo) 在永久起搏器植入術(shù)后4，12周分別為患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)和電極脫位，采用盲法評估，量表測定人員對患者分組不知情。(1)采用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)，評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙情況，該問卷包括13個條目，每個條目0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示該條癥狀越嚴(yán)重，根據(jù)各條目得分換算為SPADI[11]。(2)通過X線評估患者術(shù)后12周電極脫位發(fā)生率。(3)采用起搏器生活質(zhì)量測定量表(QLIPP v1.0)評價患者的生活質(zhì)量，包括11項軀體功能、9項心理功能、7項社會支持和7項一般認(rèn)知，4個維度34個條目，每個條目按嚴(yán)重程度分1～5分，總分范圍34～170分，反向條目進(jìn)行調(diào)整后評分，得分越高說明生活質(zhì)量越佳[12]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者4，12周SPADI比較 兩組術(shù)后4周SPADI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12周SPADI比較優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者4,12周SPADI比較

2.2 術(shù)后12周兩組患者電極脫位發(fā)生率比較(表2)

表2 術(shù)后12周兩組患者電極脫位發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 試驗組患者的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討 論

永久起搏器植入術(shù)后7 d是鍛煉的關(guān)鍵時期，需要責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)[13]。本研究運(yùn)用改良版康復(fù)操鍛煉，術(shù)后當(dāng)天術(shù)側(cè)肢體給予手握彈力球,提前1 d進(jìn)行肢體前屈和旋臂運(yùn)動之后的肢體活動鍛煉，能提高康復(fù)訓(xùn)練效果，改善起搏器術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動能力，促進(jìn)早期康復(fù)。兩組患者4周SPADI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12周SPADI比較試驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。葉琴等[14]研究表明，永久起搏器術(shù)后患者早期功能鍛煉能促進(jìn)患側(cè)肢體的血液循環(huán)，利于心臟康復(fù)。鼓勵患者根據(jù)改良版康復(fù)操步驟堅持鍛煉，由?？谱o(hù)士進(jìn)行隨訪管理和個案跟進(jìn)。

改良版康復(fù)操鍛煉不會增加永久起搏器植入患者電極移位發(fā)生率，增加了患者戰(zhàn)勝疾病信心，運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，確保鍛煉效果。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12周兩組患者電極脫位發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明試驗組患者12 h下床活動，進(jìn)行改良版康復(fù)操鍛煉未增加電極脫落的風(fēng)險。李琦等[15]研究表明，永久起搏器術(shù)后3～6 h早期下床活動相對傳統(tǒng)的宣教24 h后下床活動，未增加起搏器電極移位、囊袋感染和切口出血問題，能減少永久起搏器術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的舒適度。戴學(xué)英等[16]研究表明，永久起搏器植入術(shù)后在避免電極脫位的情況下，通過早期患側(cè)肢體活動，增加患者恢復(fù)日常生活信心，預(yù)防血栓形成。

改良版康復(fù)操鍛煉能提高起搏器植入術(shù)后患者生活質(zhì)量，試驗組成員通過醫(yī)護(hù)康多學(xué)科合作，護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，制作圖譜和視頻，彌補(bǔ)了口頭宣教的不足，微信群和個案跟進(jìn)，鼓勵患者和家屬參與醫(yī)療模式，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，實現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高永久起搏器術(shù)后患者的生活質(zhì)量和疾病保健知識。

綜上所述，改良康復(fù)操鍛煉提高了永久起搏器植入術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動能力、生活質(zhì)量，安全可行，值得臨床推廣。