白文博 張若肖 梁曉軍 李毅 鹿軍 徐軍奎 化昊天

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712046；2.西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院足踝外科，西安 710054；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南洛陽 471002）

跟腱是人體中最強(qiáng)壯、有力的肌腱，由腓腸肌和比目魚肌的纖維組成，同時跟腱斷裂是最常見的肌腱斷裂之一。由于跟腱斷端的間隙隨著時間延長而增寬，跟腱處理對于骨科醫(yī)師來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。與急性跟腱斷裂相比，治療陳舊性跟腱斷裂的預(yù)后較差，退化的殘端會增加患者疼痛，切除退化的肌腱可以減輕疼痛，但會導(dǎo)致斷端間隙進(jìn)一步增大，使得處理更加困難[1-4]。單切口與雙切口長屈肌腱（flexor hallucis longus,FHL）轉(zhuǎn)位術(shù)可用來治療陳舊性跟腱大段缺損，本研究探討兩種手術(shù)的臨床療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Kuwada Ⅳ型[5]陳舊性跟腱斷裂；②術(shù)前參照Amer-Lindholm 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]為差；③年齡18～69 歲，斷裂時間≥28 d[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期吸煙史、糖尿病史以及止點(diǎn)性或非止點(diǎn)性跟腱炎病史者；②長期服用類固醇或喹諾酮類藥物者；③既往經(jīng)治療后跟腱再斷裂者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2015年10月至2018年12月收治的Kuwada Ⅳ陳舊性跟腱斷裂患者28 例（28 足），斷端缺損均超過6 cm。采用雙切口FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)治療的13 例（13 足）作為雙切口組，年齡23～67 歲，平均（40.0±12.2）歲。采用單切口FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)治療的15例（15足）作為單切口組，年齡24～57歲，平均（38.8±11.0）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全部手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉加患肢神經(jīng)阻滯，取俯臥位，消毒鋪巾上止血帶。取患肢跟腱內(nèi)側(cè)縱行切口，從跟腱止點(diǎn)向近端延伸10～15 cm，依次切開皮膚、皮下組織及跟腱外膜，分離顯露中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。若探查見跟腱斷端變性，腱性組織差，跟腱近端與周圍組織形成瘢痕等情況，徹底清理跟腱斷端變性及瘢痕組織，繼續(xù)向深部分離，注意保護(hù)脛神經(jīng)和周圍血管束，顯露FHL（被動活動肌腱可見趾跖屈）。

單切口組：在跟腱內(nèi)側(cè)切口處繼續(xù)向載距突底部分離顯露FHL，并最大限度地跖屈踝關(guān)節(jié)及趾，從FHL 可觸及的最遠(yuǎn)端離斷肌腱，在跟腱止點(diǎn)中央鉆孔取骨髓道，F(xiàn)HL 遠(yuǎn)端采用Krackow 編織縫合，用導(dǎo)針將編織好的FHL 穿過骨髓道，并在足底抽出尾部縫線，輕度跖屈踝關(guān)節(jié)并牽拉尾部縫線，適當(dāng)張力下擠壓螺釘固定FHL 于骨隧道，將跟腱斷端的近側(cè)與FHL 肌腹進(jìn)行縫合，從而為其提供血床有利于跟腱恢復(fù)，并檢查肌腱固定牢固（圖1）。

表1 兩組一般資料比較

雙切口組：繼跟腱內(nèi)側(cè)切口顯露FHL 后，再取第1 跖楔關(guān)節(jié)下方弧形切口，長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織及展肌，在展肌背面向深層分離，顯露趾長屈肌腱（flexor digitorum longus,FDL）與FHL，盡量向遠(yuǎn)端切斷FHL，保留更多的FHL 作為轉(zhuǎn)位，縫合遠(yuǎn)端FHL 于FDL，繼續(xù)向近端分離顯露Henry 結(jié)節(jié)，注意避開足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和血管，切斷FDL 與FHL 的纖維連接，于跟腱切口處抽出FHL，在跟骨結(jié)節(jié)上行“V”形骨隧道，用導(dǎo)絲牽引FHL 由內(nèi)向外側(cè)穿過骨髓道，將踝關(guān)節(jié)置于跖屈位，適當(dāng)張力下于內(nèi)側(cè)擠壓螺釘固定，將FHL 遠(yuǎn)端與腓腸肌殘端縫合，F(xiàn)HL 近端與FHL 的肌腹縫合，檢查見肌腱固定牢固（圖2）。

雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，修補(bǔ)跟腱外鞘，逐層縫合傷口?；甲銊?chuàng)面VSD 負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引傷口內(nèi)的滲出物，使足后跟皮緣緊貼相對空腔的長屈肌腱部分，以降低皮緣感染、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生?；贾ァⅤ钻P(guān)節(jié)跖屈位石膏固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染24 h，72 h 后拆除VSD 負(fù)壓吸引裝置與石膏，并用彈力襪加壓包扎與特制支具固定5 周（特制支具：根據(jù)患足的大小、小腿的粗細(xì)定制的個體化支具，跖屈內(nèi)翻位固定踝關(guān)節(jié)25°～30°,允許踝關(guān)節(jié)跖屈但限制背伸活動），術(shù)后1～2 周床上無負(fù)重活動跖趾關(guān)節(jié)。術(shù)后3～5 周可扶拐下地活動，但患肢無負(fù)重，可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)伸屈活動，同時進(jìn)行物理治療，如發(fā)散式?jīng)_擊波。術(shù)后6 周改穿跟腱靴逐漸負(fù)重進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練（跟腱靴：墊多層跟墊，總高度6.4～7.6 cm），可進(jìn)行游泳、騎自行車等活動，按照每周減少1 cm 的速率去除跟腱靴內(nèi)跟墊，逐漸實(shí)現(xiàn)完全跖行。術(shù)后9 周后開始小腿綜合拉伸練習(xí)和踝關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉。術(shù)后12 周后逐漸開始恢復(fù)日常活動。

圖1 單切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)示意圖

圖2 雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)示意圖

1.4 隨訪計劃及評價指標(biāo)

所有患者術(shù)后1 周內(nèi)常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位X 線片，2 個月后復(fù)查MRI。記錄兩組的手術(shù)時間與術(shù)后并發(fā)癥，評估AOFAS-AH的疼痛、功能、總分與Amer-Lindholm 療效評定標(biāo)準(zhǔn)、跟腱完全斷裂評分標(biāo)準(zhǔn)（Achilles tendon total rupture score，ATRS）［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單切口組手術(shù)時間25～70 min，平均（56±12）min，明顯短于雙切口組的65～105 min，平均（86±11）min（P＜0.001）。兩組全部獲得隨訪，隨訪時間為8～34個月，平均（16.6±6.2）個月。

2.1 兩組AOFAS-AH評分比較

兩組患者術(shù)前與末次隨訪的后足力線均未發(fā)生明顯變化，故未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；兩組末次隨訪的疼痛、功能、總分均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），術(shù)前和末次隨訪的兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 兩組末次隨訪的ATRS 評分與Amer-Lindholm療效評價比較

末次隨訪時的Amer-Lindholm 療效評價：雙切口組優(yōu)8 例，良5 例；單切口組優(yōu)12 例，良3 例，兩組優(yōu)良率均為100%。ATRS 評分：兩組末次隨訪的患側(cè)ATRS評分較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），術(shù)前和末次隨訪的兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.3 術(shù)后切口并發(fā)癥

所有切口均甲級愈合。雙切口組5 例出現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)受損，表現(xiàn)為足底的麻木不適感，通過保守治療，均獲得改善。所有患者均出現(xiàn)趾不同程度的跖屈無力，但趾與足踝功能良好，均恢復(fù)至其受傷前的日常生活。典型病例見圖3、4。

3 討論

3.1 Kuwada Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂的概況

表2 兩組AOFAS-AH評分比較（）

3.2 單切口與雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

單切口與雙切口FTL轉(zhuǎn)位術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①FHL是繼跟腱外，力量最強(qiáng)、長度最長的肌腱，其肌力比腓骨短肌大30%，比趾長屈肌大約2 倍；②FHL 靠近足跟的解剖位置，生物力學(xué)特性與跟腱相似，接近跟腱力學(xué)角度，很少破壞踝關(guān)節(jié)的肌力平衡，并且與跟腱均由脛神經(jīng)共同支配而同期收縮；③移位的FHL肌腹為跟腱斷端提供完整的血供；④自體肌腱無排斥反應(yīng)，避免了異體組織移植或合成材料等排斥反應(yīng)[10,12-15]。但是，兩種術(shù)式也存在著共同的缺點(diǎn)：單切口與雙切口的FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)后趾均不能獨(dú)立完成跖屈動作。單切口FHL 切取后，由于Henry結(jié)節(jié)的纖維連接，可代償趾屈曲功能，對趾屈曲功能影響輕微。雙切口FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)趾功能影響較小，由于將FHL 遠(yuǎn)端與FDL 縫合，F(xiàn)DL 可代償FHL 功能，術(shù)后趾活動仍有力。Maria 等[16]通過用一個步行系統(tǒng)的儀器（GAITRite）對7 例FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)后的患者進(jìn)行測量，盡管存在趾跖屈輕微受損，但并未出現(xiàn)任何功能傷害，步態(tài)分析未顯示出任何病理改變。

圖3 患者，男，36歲，打籃球致左跟腱斷裂62 d，行雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)

圖4 患者，男，41歲，跑步滑倒致左跟腱斷裂45 d，行單切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)

3.3 單切口與雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)的安全性分析

Abubeih等[11]報道通過單切口的FHL轉(zhuǎn)位術(shù)治療21 例陳舊性跟腱斷裂，AOFAS-AH 從術(shù)前（57.4±10.3）分提高到術(shù)后（95.3±4.4）分；Mahajan 等[18]采用雙切口FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)治療36 例老年陳舊性跟腱斷裂，AOFAS-AH 較術(shù)前平均提高了19 分，33 例患者結(jié)果非常滿意，但有5 例出現(xiàn)傷口愈合問題；單切口比雙切口技術(shù)縮小了手術(shù)切口創(chuàng)面，并縮短了麻醉時間，從而降低了傷口感染概率，但可能與老年人身體耐受程度有關(guān)。本研究中雙切口組的手術(shù)時間相比單切口組長平均30.2 min，并有5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷），可能與手術(shù)治療時間和切口面積存在著一定聯(lián)系。Mulier 等[19]也曾報道過類似情況，其對24 足標(biāo)本常規(guī)取FHL 后的神經(jīng)損傷觀察發(fā)現(xiàn)，33%標(biāo)本有足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷，其中2例完全性損傷。長期以來也有文獻(xiàn)證明，延長麻醉時間會增加并發(fā)癥發(fā)生的概率。Tashjian 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，單切口組的FHL 長度為（5.2±1.3）cm，雙切口組的FHL 長度為（8.1±1.6）cm，兩者治療跟腱斷裂僅存在獲取FHL 長度的差異，對后期踝關(guān)節(jié)功能及肌腱強(qiáng)度的影響沒有明顯差異。同時，尸體模型的生物力學(xué)分析已經(jīng)證明，單切口技術(shù)可以獲得足夠的FHL 肌腱[20,21]。另一項尸體生物力學(xué)研究表明，無論運(yùn)動或固定，大部分FHL（＞70%）可始終留在隧道內(nèi)[2,21]。

3.4 單切口與雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)末次隨訪的療效分析

末次隨訪時，單切口與雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)在治療陳舊性跟腱斷裂中均有明顯的效果。本研究中，單切口與雙切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)患者均出現(xiàn)不同程度的趾跖屈無力，但均未發(fā)現(xiàn)趾功能低下，所有患者均重新恢復(fù)以前的活動狀態(tài)，并未出現(xiàn)趾明顯畸形或無力、踝關(guān)節(jié)活動明顯受限以及術(shù)后跟腱再斷裂等。單切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)方法簡單、手術(shù)創(chuàng)面小、麻醉時間短、療效肯定，同時降低了患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，對老年患者心肺功能的影響也降到了最低。雙切口FHL可以獲取較長的肌腱，但麻醉時間長、切口創(chuàng)面損傷大，增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。治療Kuwada Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂時，切口選擇與仔細(xì)分離長屈肌腱至關(guān)重要。

綜上，采用單切口與雙切口FHL 轉(zhuǎn)位術(shù)治療Kuwada Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂患者均可滿意的短期療效，單切口FHL轉(zhuǎn)位術(shù)更為簡單、合理、安全，更值得推薦。