葉曙明 周云 呂浩 徐又佳 荊玨華**

（1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，合肥 236001；2.蘇州大學附屬第二醫(yī)院骨科，蘇州 235131）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）斷裂是膝關(guān)節(jié)運動損傷的常見類型。有研究對膝關(guān)節(jié)外傷伴腫脹患者行MRI 評估，結(jié)果顯示ACL 損傷率為0.81‰，其中3/4為體育運動過程中造成的損傷[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡下重建ACL 成為ACL 斷裂的首選治療方法。為最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)中應(yīng)盡量實現(xiàn)韌帶等長重建，此時股骨隧道解剖創(chuàng)建尤為重要。研究表明，經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道會導(dǎo)致股骨隧道過于垂直，從而影響韌帶等長重建，進而影響術(shù)后效果[2-5]。

有學者提出，單束重建中經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口（anteromedial portal,AMP）與輔助前內(nèi)側(cè)入口（accessory anteromedial portal,AAMP）創(chuàng)建股骨隧道比經(jīng)脛骨隧道創(chuàng)建股骨隧道能獲得更好的臨床效果[6,7]。但經(jīng)AAMP及AMP 創(chuàng)建股骨隧道的療效差異，目前鮮有研究報道。邱遠歡等[8]的研究顯示，AAMP 組及AMP 組患者末次隨訪時Lysholm 評分、IKDC 評分以及Lachman 試驗和Pivot-shift 試驗陰性率比較，差異無統(tǒng)計學意義。為了進一步研究兩組股骨隧道長度、位置、冠狀位傾斜角以及通過哪種入口更能解剖重建股骨隧道，本研究對單束重建中采用AAMP 和AMP 兩種方式創(chuàng)建股骨隧道的ACL 斷裂患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡19～60 歲；②受傷時間在3 個月內(nèi)；③結(jié)合MRI 和關(guān)節(jié)鏡檢查證實ACL 斷裂，且韌帶斷裂由運動創(chuàng)傷引起；④未合并半月板損傷或Stoller 分度[9]Ⅱ度及以下?lián)p傷；⑤采用同側(cè)自體半腱肌、股薄肌肌腱行ACL 單束重建且為初次手術(shù)。排除標準：①伴內(nèi)、外側(cè)韌帶損傷或后交叉韌帶損傷的患者；②伴膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2016年7月至2018年5月接受關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱單束重建治療的63 例ACL 斷裂患者的臨床資料。AMP 組，經(jīng)AMP創(chuàng)建股骨隧道的33 例，男21 例，女12 例；年齡19～54歲，平均（32.7±18.2）歲。AAMP 組，經(jīng)AAMP 創(chuàng)建股骨隧道的30 例，男19 例，女11 例；年齡20～56 歲，平均（34.0±17.5）歲。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別、受傷至手術(shù)時間以及半月板損傷程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取仰臥位，患肢大腿根部采用氣囊式止血帶止血。

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡探查及清理：AMP 和AAMP 分別定位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)膝眼處。先經(jīng)前外側(cè)入口（anterior lateral approach,ALP）行關(guān)節(jié)鏡探查，明確ACL 斷裂，保留脛骨及股骨殘余ACL，刨除增生滑膜，暴露ACL股骨、脛骨止點解剖位置。

1.3.2 自體肌腱移植物的制備：于同側(cè)脛骨縮窄點至脛骨前嵴中點向遠端作長約2 cm 縱向切口，顯露半腱肌、股薄肌止點端并適當游離，使用取腱器取出肌腱，編織成4股備用。

1.3.3 股骨及脛骨隧道的創(chuàng)建：將AAMP 定位于較標準AMP 偏內(nèi)、偏下1.5～2.5 cm 處（圖1）。膝關(guān)節(jié)屈曲約120°時，經(jīng)AMP 或AAMP 分別在ACL 股骨止點殘端中心處置入2.0 mm 導(dǎo)針定位股骨隧道內(nèi)口，導(dǎo)針擊穿股骨外側(cè)髁皮質(zhì)，再沿導(dǎo)針使用4.5 mm 空心鉆鉆透股骨外側(cè)髁皮質(zhì)后，測量股骨隧道長度，并計算腱隧道深度（腱隧道深度＝股骨隧道全長-帶袢接骨板袢長＋6 mm）。為保證帶袢接骨板（施樂輝公司，美國）能夠翻轉(zhuǎn)固定移植肌腱，且使肌腱在股骨隧道長度超過15 mm。沿導(dǎo)針使用直徑與編織后肌腱直徑相匹配的空心鉆創(chuàng)建腱隧道。再屈曲膝關(guān)節(jié)約90°，參考外側(cè)半月板前角游離緣和脛骨髁間棘的關(guān)系，使用脛骨隧道定位導(dǎo)向器定位于ACL 脛骨殘端為股骨隧道內(nèi)口。脛骨隧道定位器角度為45°，于取半腱肌、股薄肌肌腱切口處沿定位器擊入導(dǎo)針，使用與編織后肌腱直徑相匹配的空心鉆，沿導(dǎo)針由外向內(nèi)創(chuàng)建脛骨隧道。術(shù)中測量并記錄股骨隧道長度。

圖1 ACL單束重建中不同手術(shù)入口示意圖

1.3.4 自體肌腱移植物的植入與固定：將編織后肌腱從脛骨隧道外口引入，進入股骨隧道，翻轉(zhuǎn)帶袢接骨板后脛骨端拉緊肌腱，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次，保證股骨端肌腱固定牢靠后，膝關(guān)節(jié)屈曲約30°位于脛骨隧道外口用可吸收螺釘（施樂輝公司，美國）固定肌腱。重建手術(shù)結(jié)束后屈伸膝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)鏡下再次探查確定移植物張力、走行，判斷是否與髁間窩發(fā)生撞擊。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1 日即可在可調(diào)式卡盤膝關(guān)節(jié)支具保護下進行康復(fù)鍛煉。第2 日開始踝泵運動及股四頭肌等長收縮練習，在患肢能承受的重量下扶雙拐膝關(guān)節(jié)伸直位支具保護下行走，1個月后不限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動，3個月后可去除支具進行日常生活，6 個月后可慢跑，10個月后可參加一般體育運動，1 年后可參加對抗性運動。

1.4 隨訪計劃與評價指標

術(shù)后1 個月及之后每3 個月進行門診隨訪。隨訪時復(fù)查患肢全長正位X 線片和患膝MRI。①患肢全長正位X線片評估股骨隧道冠狀位傾斜角，傾斜角為股骨隧道軸線與股骨解剖軸冠狀位軸線的夾角（圖2）。②股骨軸位MRI 依據(jù)表盤時鐘定位法評估ACL 股骨止點定位[10]，將股骨隧道解剖入口定位于右膝關(guān)節(jié)10∶30 位置（315.0°），左膝在1∶30 位置（45.0°）[10]重建標準。③采用Lysholm 評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分評價膝關(guān)節(jié)功能。④Lachman試驗及Pivot-shift 試驗評價膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

圖2 左下肢全長正位X線片評估ACL重建術(shù)后股骨隧道冠狀位傾斜角

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

63 例全部順利完成手術(shù)，切口均甲級愈合。全部獲得隨訪，隨訪時間為9～24 個月，平均（13.2±5.5）個月。

2.1 股骨隧道長度和ACL股骨止點位置

末次隨訪時，股骨隧道長度：AMP 組為（37.8±3.4）mm，AAMP 組為（40.0±3.6）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.650，P=0.010）。股骨隧道冠狀位傾斜角：AMP 組為32.5°±6.1°，AAMP 組為31.8°±8.1°，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.923，P=0.005）。股骨隧道位置：AMP 組左膝為53.5°±6.0°、右膝為309.8°±8.7°，AAMP組左膝為50.0°±4.3°、右膝為310.0°±6.5°，AAMP組比AMP 組更接近解剖位點，但差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.295，P=0.200；t=0.847，P=0.401）。兩組患者末次隨訪時膝關(guān)節(jié)MRI 示重建的ACL 完整，走行與正常ACL基本一致（圖3、4）。

2.2 Lachman及Pivot-shift試驗結(jié)果

末次隨訪時，Lachman 試驗AMP 組23 例陰性、10例陽性，陰性率為69.7%；AAMP 組24 例陰性、6 例陽性，陰性率為80.0%。Pivot-shift 試驗AMP 組24 例陰性、9 例陽性，陰性率為72.7%；AAMP 組25 例陰性、5例陽性，陰性率為83.3%。兩組Lachman 試驗與Pivot-shift試驗比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 Lysholm和IKDC評分

術(shù)前及末次隨訪時兩組Lysholm 評分及IKDC 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）；兩組末次隨訪時的評分均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

目前關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建手術(shù)日趨成熟和規(guī)范，主要以單束重建為主。對于年輕患者，早期行交叉韌帶的單束重建對減少遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有預(yù)防作用[11]。ACL 斷裂傳統(tǒng)等長重建的觀念認為，股骨側(cè)接近過頂位是ACL 的等長點，在此定位股骨隧道內(nèi)口，可以使膝關(guān)節(jié)在整個屈曲過程中脛骨與股骨內(nèi)口之間的距離處于相對等長的位置[12]。但有學者認為這樣重建ACL 位置較垂直，不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)[2-5]。正確的骨隧道位置是ACL韌帶解剖重建的關(guān)鍵，骨隧道的異常會導(dǎo)致術(shù)后韌帶松弛或撞擊發(fā)生[13]。為了獲得前交叉韌帶的解剖重建，人們逐步提出AMP 和AAMP 解剖重建股骨隧道[14-16]。

邱遠歡等[8]發(fā)現(xiàn)，相對于AMP 和AAMP 創(chuàng)建股骨隧道時觀察鏡頭可以從AMP 放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)中觀察的更清晰，股骨隧道入口的定位更準確，更易獲得ACL 的解剖重建。另一研究表明術(shù)中股骨后髁劈裂的概率下降[17]。但Petretta 等[18]研究表明AAMP 技術(shù)比AMP 技術(shù)多一個切口，增加術(shù)后感染率。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AAMP 組比AMP 組股骨隧道更接近解剖位點，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。股骨隧道冠狀位傾斜角AAMP 組比AMP 組更小一些（P＜0.05）。但AAMP 組股骨隧道長度較AMP 組更長（P＜0.05），這與Mathai等[19]的研究基本相似。

圖3 患者，男，33歲，扭傷致右ACL斷裂，采用AMP創(chuàng)建股骨隧道行ACL單束重建

圖4 患者，男，33歲，扭傷致左ACL斷裂，采用AAMP創(chuàng)建股骨隧道行ACL單束重建

表2 手術(shù)前后兩組Lysholm評分和IKDC評分比較（）

表2 手術(shù)前后兩組Lysholm評分和IKDC評分比較（）

Lachman 試驗及Pivot-shift 試驗常用于評價膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[20]。Franceschi 等[21]研究發(fā)現(xiàn)AMP 重 建ACL 術(shù)后Lachman 試驗及Pivot-shift 試 驗陰性率分別為83.3%和85.7%。邱遠歡等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AAMP 重建ACL 韌帶術(shù)后Lachman 試驗及Pivotshift試驗陰性率分別為78.6%和64.3%。本研究末次隨訪時，Lachman 試驗AMP 組陰性率為69.7%，AAMP組陰性率為80.0%；Pivot-shift 試驗AMP 組陰性率為72.7%，AAMP 組陰性率為83.3%，表明AAMP 組術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較AMP 組好，但差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能方面，F(xiàn)igueroa等[22]研究了275 例經(jīng)AMP 重建前交叉韌帶的患者資料，發(fā)現(xiàn)Lysholm 評分由術(shù)前62 分提高至術(shù)后95 分，IKDC 評分由術(shù)前60 分提高至術(shù)后92 分。Mathai等[19]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)AAMP 技術(shù)重建ACL 韌帶Lysholm 評分由術(shù)前74 分提高至術(shù)后81 分，IKDC 評分由術(shù)前63 分提高至術(shù)后75 分。本研究中兩組術(shù)后Lysholm評分和IKDC 評分較術(shù)前都有明顯提高，說明兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前提高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。AAMP 較AMP 重建ACL 有其優(yōu)點[22-25]：①創(chuàng)建股骨隧道時可以將鏡頭從AMP 放置在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而更能準確的重建ACL；②與經(jīng)AMP 創(chuàng)建股骨隧道相比，經(jīng)AAMP 創(chuàng)建股骨隧道長度更合適，既能使移植物在隧道長度超過15 mm，也減少因隧道太長而引起“蹦極效應(yīng)”的可能。

本研究尚存在不足：首先缺乏解剖學研究，無法確定在重建ACL 時AAMP 是否更能解剖創(chuàng)建股骨隧道，創(chuàng)建的ACL 是否等長；其次，隨訪時間較短，有待長期隨訪結(jié)果。

綜上，ACL 重建過程中應(yīng)用AMP 與AAMP 創(chuàng)建股骨隧道的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均有明顯改善，而AAMP創(chuàng)建股骨隧道更長，股骨隧道位置更接近解剖位點，膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更優(yōu)，建議行ACL單束重建時首選AAMP創(chuàng)建股骨隧道。