韓云毅 孫永青 康建國 趙大中 蔣育欣 任磊 鄧超

（首都醫(yī)科大學教學醫(yī)院國家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京 100073）

髖部骨折是老年人最常見的骨折，在老年骨折中高達23.8%[1-4]。老年人髖部骨折多為脆性骨折，即由骨質(zhì)疏松所引起，骨折后由于下肢活動不便，需臥床治療。但長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命。手術治療可迅速恢復骨折的連續(xù)性、減輕疼痛、改善髖部功能，從而早日離床活動，但仍有不少患者由于高齡、身體條件差無法耐受手術或者恐懼手術等原因選擇保守治療。國內(nèi)外針對老年髖部骨折術后死亡原因及其相關因素的研究很多，但針對臥床保守治療的研究不多。本研究回顧性分析75歲及以上行保守治療的髖部脆性骨折患者的臨床資料，研究住院期間的死亡原因及相關危險因素，為高齡脆性髖部骨折患者的治療及預后提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥75 歲；②診斷為股骨頸骨折或股骨轉子間骨折；③脆性骨折，無明顯外傷或輕微外傷引起；④采取保守治療；⑤病歷及影像學資料完整。排除標準：①年齡＜75 歲的患者；②病理性骨折患者；③嚴重暴力外傷所致骨折（如高墜傷、車禍等）的患者；④多發(fā)骨折，復合傷患者。

根據(jù)上述納入與排除標準，回顧性分析2013年6月至2019 年5 月行保守治療的75 例年齡≥75 歲骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折或股骨轉子間骨折患者的臨床資料。男27 例，女48 例；BMI 為13.3～32.9 kg/m2，平均（21.8±3.7）kg/m2；年齡為75～100 歲，平均（83.7±5.5）歲，年齡≥85歲者32例；其中股骨頸骨折37例，股骨轉子間骨折38 例。住院時間1～204 d，平均42.2（10.0,65.0）d。傷前活動能力較好者38例，較差者37例。合并心血管疾?。ǜ哐獕?、心肌梗死、充血性心力衰竭等）54 例，呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ尾扛腥?、慢性支氣管炎、哮喘等）44例，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X梗死、癡呆等）25例，腎功能不全11例，消化系統(tǒng)疾?。ㄎ秆?、消化性潰瘍、消化道出血等）10例，電解質(zhì)紊亂（鉀、鈉、氯升高或降低）19例，糖尿病21例，合并上述兩種及以上內(nèi)科疾病者61例。傷前活動能力較好者（生活自理、可獨自外出遛彎）38例，較差者37例。營養(yǎng)不良者（血清白蛋白＜35 g/L、淋巴細胞計數(shù)＜1.5×109/ml[5]）33例。詳見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有納入患者均簽署相關知情同意書。

表1 75例患者的內(nèi)科合并癥情況

1.2 治療方法

所有患者入院后完善相關檢查，請麻醉科及其他?？茣\，評估手術及麻醉風險。75 例患者均選擇臥床保守治療。視患者病情予以骨牽引、皮牽引或丁字鞋制動，同時予以止痛、抗凝、抗骨質(zhì)疏松治療，加強臥床護理，積極防治臥床并發(fā)癥。無嚴重并發(fā)癥且病情穩(wěn)定的患者可選擇院外繼續(xù)保守治療，發(fā)生并發(fā)癥的患者請相關科室會診后進行處理，待病情穩(wěn)定后出院。

1.3 研究方法

以患者死亡或出院為觀察終點，將75 例患者根據(jù)生存情況分成生存組和死亡組。分析兩組的死亡相關因素，包括年齡、性別、體重指數(shù)、骨折部位、住院時間、內(nèi)科合并癥、傷前活動能力以及血液學指標（包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的組間年齡、BMI、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白水平的比較采用兩獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的組間住院時間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，以M（QL，QU）表示，分析年齡、體重指數(shù)、住院時間和各血液學指標在兩組間的差異。分類資料用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗比較兩組間性別構成、骨折類型、傷前活動能力、營養(yǎng)狀況、合并癥情況的差異。最終對差異顯著的因素采用多因素Logistic回歸分析住院期間死亡的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據(jù)患者住院期間的生存情況分為生存組54例、死亡組21 例，死亡率為28.0%。21 例死亡患者中16例死于呼吸系統(tǒng)疾病，4例死于心血管疾病，1例死于腦梗死。

2.1 單因素分析

死亡組和生存組的患者年齡、體重指數(shù)、住院時間以及入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白水平，血清白蛋白水平等血液學指標的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。兩組的性別構成、骨折類型、營養(yǎng)狀態(tài)以及合并癥情況的差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。年齡≥85歲和傷前活動能力在兩組間的差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 多因素分析

對單因素分析有統(tǒng)計學差異的觀察指標進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示患者年齡≥85 歲和傷前活動能力是高齡脆性髖部骨折患者行保守治療住院期間死亡的獨立危險因素（表4）。

表2 單因素分析計量資料結果

表3 單因素分析計數(shù)資料結果

3 討論

脆性髖部骨折是老年人最常見的骨折，由于傷后需長期臥床而易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。積極手術明顯改善髖部骨折的預后，但仍有不少老年患者會選擇保守治療。相對年輕的老年髖部骨折患者多選擇手術治療，而高齡、身體條件差患者因為無法耐受手術或者恐懼手術多選擇保守治療。因此，本研究針對年齡≥75歲的高齡患者進行研究。

3.1 年齡因素

高齡是患者進行保守治療的主要原因之一。有研究報道高齡是髖部骨折患者死亡的獨立危險因素，但年齡分組均低于80歲，且均有手術治療，非完全保守治療[4,5]。本研究的總體死亡率為28.0%，較老年髖部骨折的總體病死率30%[2,6]低。本研究中患者總體年齡偏高，平均年齡（83.7±5.5）歲，故以85歲為分界進行分析。本研究中死亡組年齡（84.5±4.8）歲，生存組年齡（83.4±5.7）歲，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.440），進一步分組后85歲以上組死亡率40.6%，85歲以下組死亡率18.6%，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.036），且多因素回歸分析顯示年齡≥85歲是高齡脆性髖部骨折保守治療死亡的獨立危險因素。

表4 多因素Logistic回歸分析

3.2 性別因素

很多研究發(fā)現(xiàn)男性是髖部骨折死亡的危險因素，但男性髖部骨折的發(fā)生率卻較女性小[7-9]?？紤]是老年女性由于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松較男性嚴重，發(fā)生脆性骨折的概率大，而男性由于吸煙、飲酒等不良習慣合并慢性支氣管炎、心腦血管疾病的情況較女性多[7]。本研究中男性死亡率為40.7%，高于女性死亡率的20.8%，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.065），考慮是樣本量較少所致，有待擴大樣本量的進一步研究。

3.3 營養(yǎng)狀況因素

目前臨床上對患者營養(yǎng)狀況的評估方法較多，尚無統(tǒng)一的“金標準”。體重指數(shù)、血清白蛋白水平、淋巴細胞計數(shù)和血紅蛋白水平是臨床常用的營養(yǎng)評價指標。因本研究所收集的臨床資料有限，采用蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良作為評估方式，即血清白蛋白＜35g/L，淋巴細胞計數(shù)＜1.5×109/ml定義為營養(yǎng)不良[3]。

本研究中死亡組和生存組的體重指數(shù)、血紅蛋白水平、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白水平的差異均無統(tǒng)計學意義。營養(yǎng)不良組的死亡率為24.2%，非營養(yǎng)不良組的死亡率為31.0%，差異無統(tǒng)計學意義。有研究認為低體重指數(shù)是骨質(zhì)疏松癥的危險因素，且易造成髖部骨折[10]。我國低體重指數(shù)（＜18.5）老年人的死亡風險顯著高于正常體重指數(shù)老年人[11]，2010年我國老年人的低體重指數(shù)占比達到5.3%，并隨著年齡的增長而上升[12]。本研究中兩組間體重指數(shù)相差無幾，考慮體重指數(shù)受年齡、性別影響大，不能準確反映機體組織與疾病的關系，且難以對機體近期和未來的營養(yǎng)狀況變化進行判斷[13]。

很多研究顯示外周血淋巴細胞計數(shù)減低，貧血和低白蛋白血癥與老年髖部骨折患者高死亡率相關[14-19]。本研究結果顯示死亡與該三項指標無關，考慮與均采用保守治療有關。本研究中患者采用保守治療的主要原因是一般情況差、全身狀況不佳，故血紅蛋白水平，外周血淋巴細胞水平均低于正常范圍。Forster 等[20]研究認為患者營養(yǎng)狀況不佳與年齡增長有關。而髖部骨折患者營養(yǎng)狀況整體較差，且80 歲以上老年患者尤為顯著[21]。

3.4 傷前活動能力因素

傷前活動能力是患者身體狀況的綜合體現(xiàn)。有研究認為傷前活動能力可以反映患者的一般健康狀況及認知能力，傷前活動能力差是髖部骨折患者6個月內(nèi)死亡的獨立危險因素[4]。Mazzola 等[22]認為傷前活動能力可作為預測髖部骨折患者長期死亡率的指標。本研究中，傷前活動能力較差的患者死亡率為43.2%，活動能力較好的患者死亡率為13.2%。單因素分析后差異有統(tǒng)計學意義，多因素分析認為傷前活動能力是高齡脆性髖部骨折患者保守治療死亡的獨立危險因素。

3.5 內(nèi)科合并癥因素

本研究按有無合并心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病以及電解質(zhì)紊亂等內(nèi)科疾病進行分組，分析比較兩組間的死亡率。單因素分析認為各種內(nèi)科合并癥均無統(tǒng)計學差異。至少2 種合并癥患者的死亡率為32.8%，1種合并癥患者的死亡率僅為7.1%，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.054）。

本研究中首位死亡原因是呼吸系統(tǒng)疾病，多為肺部感染加重致呼吸衰竭，最終死亡。Chatterton等[23]的研究認為肺部感染是髖部骨折患者死亡的獨立危險因素。王培文等[5]的研究認為肺部感染是髖部骨折患者死亡率的重要危險因素，但不是近期死亡的獨立危險因素。劉軍川等[24]的研究也提示肺炎是保守治療后死亡的主要原因。由于患者髖部骨折保守治療需要臥床，甚至不能坐起，咳嗽排痰困難，且臥床時間越長肺部感染的機會越大，最終危及生命。針對臥床患者，需加強肺部護理，勤拍背，常規(guī)予以霧化、化痰藥物治療以稀釋痰液，以助于患者排痰。本研究認為患者甚至不需要嚴格臥床，早日坐起或者坐輪椅離床，但可能會影響骨折端的愈合，需要向患者和家屬進行充分的溝通。

3.6 住院時間

本研究發(fā)現(xiàn)生存組和死亡組在住院時間方面的差異很大，但考慮此次研究以患者死亡或者出院為觀察終點，死亡組患者由于住院期間病情惡化加重而住院時間自然延長，而生存組患者由于出院后的生存狀態(tài)未知而出現(xiàn)選擇偏倚。另外，本研究病例數(shù)偏少，有待進一步擴大樣本量的，以及固定觀察時間的科學研究分析。

綜上，高齡脆性髖部骨折患者年齡≥85 歲、傷前活動能力差是住院期間死亡的相關因素，并且是保守治療死亡的獨立危險因素。此類患者行保守治療后死亡率高，呼吸系統(tǒng)疾病是其主要死亡原因。針對高齡脆性髖部骨折選擇保守治療的患者，住院后應積極防治呼吸系統(tǒng)疾病，控制肺部感染，改善肺功能，必要時不需要嚴格臥床以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者生存時間，降低患者死亡率。