何清雄

(江西省石城縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 江西 贛州, 342700)

膽囊結(jié)石是指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石，是常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)病變，可伴有右上腹部不適、脹痛等癥狀，嚴(yán)重者可引發(fā)膽絞痛，常于進(jìn)食油膩食物后加重，而長(zhǎng)期的結(jié)石刺激會(huì)造成慢性膽囊炎，嚴(yán)重影響患者生命健康[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較為廣泛，但仍存在膽管損傷等并發(fā)癥，考慮可能與手術(shù)時(shí)未能正確進(jìn)行膽囊三角解剖有關(guān)[2]。膽囊三角是重要的臨床解剖標(biāo)志，對(duì)其認(rèn)識(shí)不清會(huì)增加手術(shù)困難，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高。研究[3]表明，實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)選擇不同膽囊三角入路會(huì)對(duì)手術(shù)安全性產(chǎn)生一定的影響。本研究比較膽囊后三角解剖入路與膽囊前三角解剖入路的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年3月—2020年3月收治的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者104例，隨機(jī)分為2組，每組52例，均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床檢查確診患者; ② 肝、腎等重要臟器功能正常者; ③ 無(wú)腹部手術(shù)史或禁忌證者; ④ 無(wú)精神疾病史者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并免疫或血液系統(tǒng)疾病者; ② 哺乳期或妊娠期患者; ③ 合并精神疾病的患者; ④ 依從性較差者。觀察組男27例，女25例; 年齡25～67歲，平均(45.39±4.13)歲; 病程1～3年，平均(1.94±0.49)年; 腹腔粘連20例。對(duì)照組男 28例，女 24例; 年齡24～68歲，平均(46.13±4.96)歲; 病程1～4年，平均(2.14±0.64)年; 腹腔粘連21例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，實(shí)施氣管插管，常規(guī)麻醉后建立二氧化碳?xì)飧?。?duì)照組采用膽囊前三角解剖入路，采用三孔法將手術(shù)器械置入腹腔，詳細(xì)探查腹腔內(nèi)病變情況; 分離肝門與膽囊三角，打開(kāi)前三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊管與膽囊動(dòng)脈，了解膽總管、膽囊管與肝總管的關(guān)系，并將膽囊順行切除。手術(shù)完成后沖洗術(shù)腔，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

觀察組采用膽囊后三角解剖入路，氣腹壓力維持在12～24 mmHg; 采用三孔法置入手術(shù)器械，詳細(xì)探查腹腔內(nèi)Rouviere溝平面、膽囊粘連和局部水腫情況、膽總管窗、第一肝門位置，評(píng)估手術(shù)操作難度; 將膽囊壺向左上方的腹部拉動(dòng)并轉(zhuǎn)動(dòng)，充分顯露膽囊后三角區(qū)，采用電凝鉤將膽囊底部交界處的漿液膜切入膽囊頸腹部和膽囊管，位置到膽總管上段約0.5 cm處; 鈍性解剖過(guò)程中，分離膽囊后三角區(qū)的疏松組織，大部分膽囊管及壺腹輪廓外露，發(fā)生特殊情況時(shí)及時(shí)處理; 將壺腹部向右下方拉動(dòng)并轉(zhuǎn)動(dòng)，暴露膽囊前三角，從壺腹部開(kāi)始行膽囊三角內(nèi)橫向切開(kāi)、分離漿膜層，使前后三角穿通，明確肝總管、膽囊管和膽總管間的關(guān)系，并行膽囊管解剖，打開(kāi)膽囊三角，鑒別和分離膽囊血管，順行切除膽囊。手術(shù)完成后沖洗術(shù)腔，縫合手術(shù)創(chuàng)口。

1.3 研究指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后12、24 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分以及住院時(shí)間。VAS評(píng)分越高表示疼痛感越強(qiáng)。② 比較2組術(shù)前和術(shù)后1、3 d血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。③ 比較2組術(shù)后膽漏、出血和膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用[n(%)]表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后CRP、PCT水平比較

2組術(shù)前血清CRP、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、3 d，觀察組血清CRP、PCT水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后CRP、PCT水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后發(fā)生出血1例，膽管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%; 對(duì)照組發(fā)生出血、膽管損傷各4例，膽漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.23%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎嚴(yán)重威脅患者生命安全，隨著病情逐步發(fā)展，可增高癌變風(fēng)險(xiǎn)，而早期治療能夠較好地改善患者預(yù)后[4]。肝總管、膽總管和膽囊管共同構(gòu)成膽囊三角，在實(shí)施膽道手術(shù)時(shí)，此區(qū)域因經(jīng)過(guò)膽囊動(dòng)脈、副右肝管和肝右動(dòng)脈，容易產(chǎn)生誤傷，因而在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，需要正確識(shí)別膽總管、肝總管和膽囊管，成功進(jìn)行分離[5-6]。研究[7]指出，大部分造成術(shù)中出血的原因?yàn)榻馄誓懩胰欠椒ú划?dāng)，同時(shí)也會(huì)損傷膽道，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。因此，實(shí)施經(jīng)膽囊三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，要充分了解膽囊三角的解剖特點(diǎn)，提高膽囊三角解剖的操作技巧[8-9]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路有利于降低膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)難度也會(huì)有一定程度的減小。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明膽囊后三角解剖入路的效果更好，可有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷[10-11]。由于膽囊后三角在固定位置，更容易分離，可以為腹腔鏡手術(shù)爭(zhēng)取更多的有效手術(shù)空間，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間; 同時(shí)，膽囊后三角解剖區(qū)膽囊動(dòng)脈的分布較少，也可顯著降低出血量、并發(fā)癥發(fā)生率，特別適合膽囊粘連患者[12]。本研究中, 2組術(shù)后1、3 d血清CRP、PCT水平均較術(shù)前降低，且觀察組血清CRP、PCT水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者的影響小于膽囊前三角解剖入路[13-14]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)膽囊后三角解剖入路的創(chuàng)傷更小，術(shù)中可更好地保護(hù)膽囊動(dòng)脈，降低損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低機(jī)體炎性因子水平，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述，經(jīng)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、有效，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。