李亦凡, 劉智慧, 童貽捷

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院, 上海, 201800)

目前，腹腔鏡手術已被廣泛應用于結直腸癌根治術，如何減少麻醉及手術造成的應激反應是臨床關注的焦點[1]。靶控輸注是通過調節(jié)目標或靶位的藥物濃度來實現對麻醉深度的控制，可保證麻醉的有效性及安全性[2]。瑞芬太尼是臨床常用的超短效麻醉用藥，具有起效迅速、代謝快捷的特點，但也易誘導機體痛覺敏感與急性藥物耐受障礙。舒芬太尼為一種長效阿片受體激動劑，可反復注射且少有蓄積。聯(lián)合應用舒芬太尼和瑞芬太尼可揚長避短，發(fā)揮協(xié)同機制，提高麻醉質量[3-4]。本研究以應激反應、血流動力學為切入點，分析靶控舒芬太尼和瑞芬太尼復合麻醉在腹腔鏡結直腸癌根治術患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月—2019年8月本院收治的擬行腹腔鏡結直腸癌根治術的72例患者作為研究對象，男42例，女30例，年齡28～66歲, Dukes分期A、B、C期。納入標準: ① 符合結直腸癌相關診斷標準，且經病理學檢查確診者; ② 有明確手術指征且擇期行腹腔鏡根治術者; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ④ 經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 合并精神疾病或認知功能障礙者; ③ 對非甾體類抗炎藥物過敏者; ④ 妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將72例患者分為試驗組38例和對照組34例，2組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

① 麻醉藥物: 聚明膠(安徽豐原藥業(yè)，國藥準字H20066744), 丙泊酚(廣東嘉博制藥，國藥準字H20133248), 乳酸鈉林格注射液(上海百特醫(yī)療，國藥準字H19983144), 羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，國藥準字H20093186), 硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)，國藥準字H12020382), 枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福，國藥準字H20054171)。② 待患者入室后，給予多功能監(jiān)測儀及心電圖監(jiān)護，吸入5 L/min純氧維持呼吸功能，開放上肢靜脈通道輸注6%聚明膠、乳酸鈉林格液10 mL/(kg·h)。③ 對照組給予靶控瑞芬太尼復合麻醉: 采用阿托品(0.25 mg)、丙泊酚(3.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、瑞芬太尼(效應室濃度4.0 μg/L)行麻醉誘導，采用瑞芬太尼(效應室濃度4.0 μg/L)、丙泊酚(3.5～4.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)維持麻醉。④ 試驗組給予靶控舒芬太尼和瑞芬太尼復合麻醉: 采用阿托品(0.25 mg)、丙泊酚(3.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、舒芬太尼復合瑞芬太尼(效應室濃度4.0 μg/L)行麻醉誘導，采用舒芬太尼復合瑞芬太尼(效應室濃度4.0 μg/L)、丙泊酚(3.5～4.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)維持麻醉。>

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

① 應激反應: 麻醉前(T0)、氣腹后30 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后120 min(T3)，采集患者肘靜脈血4 mL取血清，以酶聯(lián)免疫法檢測血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平，并以放射免疫法檢測血清皮質醇(Cor)水平。② 血流動力學: T0、T1、T2、T3時點，采用心電監(jiān)護儀記錄患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)情況。③ 術后恢復情況: 統(tǒng)計2組麻醉誘導時間、清醒時間、拔管時間。④ 不良反應: 統(tǒng)計2組患者惡心嘔吐、寒顫、心動過速、嗆咳、躁動、高血壓等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 應激反應比較

T0時點, 2組患者血清E、NE、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 試驗組T3時點的E、Cor水平與T0時點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), T1、T2時點的血清E、NE、Cor水平和T3時點的NE水平高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01); 對照組T1、T2、T3時點血清E、NE、Cor水平高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01); T1、T2、T3時點，試驗組患者血清E、NE、Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.2 血流動力學指標比較

T0時點, 2組患者SBP、DBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 試驗組T1、T3時點的SBP、DBP、HR水平與T0時點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), T2時點的SBP、DBP、HR水平高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); T1、T2、T3時點，對照組患者SBP、DBP、HR水平高于T0時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01); T1、T2、T3時點，試驗組患者SBP、DBP、HR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 2組患者不同時點應激反應指標水平比較

表3 2組患者不同時點血流動力學指標水平比較

2.3 術后恢復情況比較

試驗組蘇醒時間、拔管時間分別為(9.12±1.24)、(13.45±2.05) min, 對照組蘇醒時間、拔管時間分別為(16.54±2.31)、(23.12±3.24) min。試驗組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 不良反應比較

試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應比較[n(%)]

3 討 論

結直腸癌為中國3大高發(fā)癌癥之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5-6]。結直腸癌根治術是治療早中期、中晚期結直腸癌的主要術式，也是一種創(chuàng)傷性較大的手術，患者多伴有強烈的應激反應，可直接影響手術過程及術后康復效果[7-8]。麻醉用藥及麻醉方式是導致手術應激反應的主要因素，靶控輸注是基于藥代動力學與藥效動力學理論，通過調節(jié)目標或靶位藥物濃度來控制適當麻醉深度的方法，在保證麻醉效果的同時還能夠緩解手術應激反應[9-10]。

瑞芬太尼為超短效芬太尼類μ型阿片受體激動劑，可在1 min左右快速達到血-腦平衡，迅速溶解于組織與血液中，主要特征為起效快、維持時間短，但也易發(fā)生呼吸抑制、低血壓等不良反應，鎮(zhèn)痛效果與不良反應表現為典型劑量依賴性關系[11]。研究[12]報道，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛維持時間為5～10 min, 且可通過偶聯(lián)興奮點G蛋白增強機體疼痛敏感度，使用瑞芬太尼麻醉存在痛覺過敏的風險。舒芬太尼為苯哌啶衍生物，是目前芬太尼家庭中鎮(zhèn)痛效果最好的藥物，親脂性是芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，常用作靜脈復合麻醉主藥。舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在保證鎮(zhèn)靜止痛效果的同時，還能減輕呼吸抑制，促進血液循環(huán)[13]。叢昊[14]研究報道，與瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼復合瑞芬太尼麻醉更能緩解胃癌根治術患者的應激反應與疼痛程度。本研究結果顯示, T1、T2、T3時點，試驗組腹腔鏡結直腸癌根治術患者血清E、NE、Cor水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 與上述研究結論相符。

應激反應不僅會使交感神經興奮、體內兒茶酚胺濃度升高，還會導致血壓、心率等生命體征發(fā)生變化[15]。靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼能夠阻斷疼痛神經傳導、緩解有害刺激等，維持腹腔鏡結直腸癌根治術患者血流動力學指標相對穩(wěn)定[16]。本研究中T1、T2、T3時點，試驗組患者SBP、DBP、HR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 證實了以上觀點。高金蓉等[17]研究認為，舒芬太尼為長效阿片受體激動劑，可競爭性結合μ1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。本研究結果顯示，試驗組腹腔鏡結直腸癌根治術患者不良反應發(fā)生率為13.16%, 顯著低于對照組的35.29%, 說明聯(lián)合麻醉的安全性值得肯定。