李亦凡, 劉智慧, 童貽捷

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院, 上海, 201800)

目前，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)，如何減少麻醉及手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。靶控輸注是通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位的藥物濃度來實(shí)現(xiàn)對麻醉深度的控制，可保證麻醉的有效性及安全性[2]。瑞芬太尼是臨床常用的超短效麻醉用藥，具有起效迅速、代謝快捷的特點(diǎn)，但也易誘導(dǎo)機(jī)體痛覺敏感與急性藥物耐受障礙。舒芬太尼為一種長效阿片受體激動(dòng)劑，可反復(fù)注射且少有蓄積。聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼和瑞芬太尼可揚(yáng)長避短，發(fā)揮協(xié)同機(jī)制，提高麻醉質(zhì)量[3-4]。本研究以應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)為切入點(diǎn)，分析靶控舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月—2019年8月本院收治的擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的72例患者作為研究對象，男42例，女30例，年齡28～66歲, Dukes分期A、B、C期。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診者; ② 有明確手術(shù)指征且擇期行腹腔鏡根治術(shù)者; ③ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ④ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者; ③ 對非甾體類抗炎藥物過敏者; ④ 妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為試驗(yàn)組38例和對照組34例，2組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

① 麻醉藥物: 聚明膠(安徽豐原藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20066744), 丙泊酚(廣東嘉博制藥，國藥準(zhǔn)字H20133248), 乳酸鈉林格注射液(上海百特醫(yī)療，國藥準(zhǔn)字H19983144), 羅庫溴銨(浙江仙琚制藥，國藥準(zhǔn)字H20093186), 硫酸阿托品注射液(天津金耀藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H12020382), 枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20054171)。② 待患者入室后，給予多功能監(jiān)測儀及心電圖監(jiān)護(hù)，吸入5 L/min純氧維持呼吸功能，開放上肢靜脈通道輸注6%聚明膠、乳酸鈉林格液10 mL/(kg·h)。③ 對照組給予靶控瑞芬太尼復(fù)合麻醉: 采用阿托品(0.25 mg)、丙泊酚(3.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.0 μg/L)行麻醉誘導(dǎo)，采用瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.0 μg/L)、丙泊酚(3.5～4.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)維持麻醉。④ 試驗(yàn)組給予靶控舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉: 采用阿托品(0.25 mg)、丙泊酚(3.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.0 μg/L)行麻醉誘導(dǎo)，采用舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼(效應(yīng)室濃度4.0 μg/L)、丙泊酚(3.5～4.0 mg/L)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)維持麻醉。>

表1 2組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)激反應(yīng): 麻醉前(T0)、氣腹后30 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后120 min(T3)，采集患者肘靜脈血4 mL取血清，以酶聯(lián)免疫法檢測血清腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平，并以放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)水平。② 血流動(dòng)力學(xué): T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)情況。③ 術(shù)后恢復(fù)情況: 統(tǒng)計(jì)2組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間。④ 不良反應(yīng): 統(tǒng)計(jì)2組患者惡心嘔吐、寒顫、心動(dòng)過速、嗆咳、躁動(dòng)、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)比較

T0時(shí)點(diǎn), 2組患者血清E、NE、Cor水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 試驗(yàn)組T3時(shí)點(diǎn)的E、Cor水平與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), T1、T2時(shí)點(diǎn)的血清E、NE、Cor水平和T3時(shí)點(diǎn)的NE水平高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); 對照組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)血清E、NE、Cor水平高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組患者血清E、NE、Cor水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)點(diǎn), 2組患者SBP、DBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 試驗(yàn)組T1、T3時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR水平與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR水平高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，對照組患者SBP、DBP、HR水平高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01); T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組患者SBP、DBP、HR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

表3 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為(9.12±1.24)、(13.45±2.05) min, 對照組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間分別為(16.54±2.31)、(23.12±3.24) min。試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸癌為中國3大高發(fā)癌癥之一，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5-6]。結(jié)直腸癌根治術(shù)是治療早中期、中晚期結(jié)直腸癌的主要術(shù)式，也是一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，患者多伴有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可直接影響手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)效果[7-8]。麻醉用藥及麻醉方式是導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，靶控輸注是基于藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)理論，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位藥物濃度來控制適當(dāng)麻醉深度的方法，在保證麻醉效果的同時(shí)還能夠緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。

瑞芬太尼為超短效芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，可在1 min左右快速達(dá)到血-腦平衡，迅速溶解于組織與血液中，主要特征為起效快、維持時(shí)間短，但也易發(fā)生呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)表現(xiàn)為典型劑量依賴性關(guān)系[11]。研究[12]報(bào)道，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為5～10 min, 且可通過偶聯(lián)興奮點(diǎn)G蛋白增強(qiáng)機(jī)體疼痛敏感度，使用瑞芬太尼麻醉存在痛覺過敏的風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼為苯哌啶衍生物，是目前芬太尼家庭中鎮(zhèn)痛效果最好的藥物，親脂性是芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長，常用作靜脈復(fù)合麻醉主藥。舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在保證鎮(zhèn)靜止痛效果的同時(shí)，還能減輕呼吸抑制，促進(jìn)血液循環(huán)[13]。叢昊[14]研究報(bào)道，與瑞芬太尼麻醉比較，舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼麻醉更能緩解胃癌根治術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛程度。本研究結(jié)果顯示, T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血清E、NE、Cor水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 與上述研究結(jié)論相符。

應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)使交感神經(jīng)興奮、體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，還會(huì)導(dǎo)致血壓、心率等生命體征發(fā)生變化[15]。靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼能夠阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)、緩解有害刺激等，維持腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定[16]。本研究中T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組患者SBP、DBP、HR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 證實(shí)了以上觀點(diǎn)。高金蓉等[17]研究認(rèn)為，舒芬太尼為長效阿片受體激動(dòng)劑，可競爭性結(jié)合μ1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.16%, 顯著低于對照組的35.29%, 說明聯(lián)合麻醉的安全性值得肯定。