許全林, 許 超

(1. 陜西省西安市第三醫(yī)院 普外科, 陜西 西安, 710016; 2. 陜西省麟游縣中醫(yī)醫(yī)院, 陜西 麟游, 721500)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷已明顯減輕，但仍存在發(fā)生術(shù)后切口感染、膽漏、腹痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。中醫(yī)理論[3]認(rèn)為，膽為中清之腑，膽囊炎屬于“膽脹”“脅痛”范疇，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻、元?dú)鈸p傷，繼而引發(fā)氣機(jī)不暢、膽道瘀阻。本研究觀察行氣活血利膽湯聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月—2019年1月收治的膽囊炎患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為手術(shù)組和聯(lián)合組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn); ② 患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù); ③ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者; ④ 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 惡性腫瘤、膽管或膽道因癌栓發(fā)生梗阻者; ② 合并凝血系統(tǒng)疾病者; ③ 近半年內(nèi)有腦血管病史、心血管手術(shù)史、嚴(yán)重的創(chuàng)傷病史者; ④ 合并嚴(yán)重的心肺功能疾病者，如慢性心力衰竭、急性心肌梗死、哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期等; ⑤ 合并其他手術(shù)禁忌證者。

聯(lián)合組患者年齡47～75歲，平均(62.80±7.00)歲; 男20例，女25例; 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為(29.80±5.80) h; 術(shù)前體溫(37.20±0.40) ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為(10.60±2.10)×109/L。手術(shù)組患者年齡45～75歲，平均(61.60±8.40)歲; 男18例，女27例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為(31.20±8.20) h; 術(shù)前體溫(37.10±0.50) ℃; 外周血WBC為(10.30±2.00)×109/L。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，采用常規(guī)四孔法操作，行氣管插管全身麻醉。于臍部做切口并建立人工氣腹，設(shè)置氣腹壓力12～14 mmHg; 置入腹腔鏡探查腹腔，觀察膽囊及其周圍組織粘連情況; 置入手術(shù)器械，緊貼膽囊鈍性分離，對(duì)膽囊張力過(guò)高者行穿刺減壓，以便于抓持; 鈍性分離膽囊三角區(qū)，夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈后離斷; 切除組織送病理學(xué)檢查，電凝膽囊床出血處，沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)出血、膽漏后退鏡，于右腋前線放置引流。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液等治療。

聯(lián)合組術(shù)后第2天服用行氣活血利膽湯治療，組方為: 黃芪30 g, 黨參15 g, 金錢草15 g, 海金沙10 g(包煎), 柴胡10 g, 川芎10 g, 木香10 g, 香附10 g, 枳實(shí)10 g, 大黃10 g(后下)，三七粉6 g(沖服); 疼痛較甚者加郁金、延胡索; 濕熱較甚者加茵陳、梔子; 口苦咽干者加沙參、石斛; 脾虛濕盛者加蒼術(shù)、白術(shù)。上述諸藥每日1劑，加水煎煮2次，取汁300 mL, 分早、晚2次溫服，連續(xù)服用5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。② 比較2組患者手術(shù)前、手術(shù)后72 h血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平。采集2組患者的空腹靜脈血5 mL, 取血后1 h內(nèi)以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。檢測(cè)儀器為美國(guó) Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。③ 比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者血清炎性因子水平比較

2組患者術(shù)前血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后72 h, 聯(lián)合組患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平低于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清炎性因子水平比較

2.3 2組患者并發(fā)癥比較

聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%, 低于手術(shù)組的11.11%, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

3 討 論

膽囊炎是臨床常見疾病，其發(fā)生與不良飲食習(xí)慣、生活方式有關(guān)[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可在鏡頭輔助下清晰地觀察膽囊及其周圍組織情況，具有視野開闊、探查全面、操作精確、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。但作為一種手術(shù)應(yīng)激源，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、炎癥，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

中醫(yī)理論[9]認(rèn)為，膽以通為順，膽脹是因膽腑氣郁、膽失通降所致，過(guò)食肥膩是其常見病因。《靈樞·脹論》曰: “膽脹者，脅下痛脹、口中苦，善太息”，不僅提出膽脹之病名，還對(duì)其癥狀進(jìn)行了準(zhǔn)確描述[10]。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致血不循經(jīng)、氣機(jī)失常、瘀血阻絡(luò)、腑氣不通，進(jìn)一步加重膽腑氣郁[11]。本研究自擬的行氣活血利膽湯中，黃芪、黨參共為君藥，可補(bǔ)益氣血，改善手術(shù)導(dǎo)致的氣血損傷; 金錢草、海金沙共為臣藥，可清熱利濕、利膽消腫; 佐以柴胡疏肝解郁、疏散退熱; 川芎行氣活血、化瘀止痛; 木香、香附理氣止痛、行氣活血; 枳實(shí)破氣消積、化痰散痞; 大黃通腑瀉熱、活血化瘀; 三七粉活血止痛、消腫定痛。諸藥合用共奏活血化瘀、行氣利膽之功效[12-13]。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)操作對(duì)組織造成的創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)是引起疼痛、切口愈合不良的重要原因之一[14]，而術(shù)后感染又會(huì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[15]。CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)，在機(jī)體發(fā)生炎癥、感染、創(chuàng)傷時(shí)水平迅速升高[16]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子，不僅可引起局部組織的炎性損傷，還可通過(guò)促進(jìn)IL-6、IL-10等促炎因子的釋放引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步加重組織炎性損傷[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后72 h，聯(lián)合組患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平低于手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)? 行氣活血利膽湯中的黃芪、黨參可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制免疫炎癥反應(yīng); 金錢草、海金沙、柴胡可促進(jìn)奧狄氏括約肌蠕動(dòng)，加速膽汁排泄; 川芎、木香、香附、三七粉可改善局部血流灌注和營(yíng)養(yǎng)供給，有利于創(chuàng)口愈合; 枳實(shí)、大黃可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并具有抗炎、保肝、利膽等藥理作用[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn), 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 考慮與本研究納入樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，行氣活血利膽湯聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎安全、有效，可減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。