張春蘭, 李彩月, 張芙萍

(西電集團醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學科, 2. 產(chǎn)科, 陜西 西安, 710077;3. 延安大學附屬醫(yī)院, 陜西 延安, 716000)

子宮肌瘤也稱子宮平滑肌瘤，位于子宮肌壁，周圍有薄的纖維神經(jīng)血管假包膜包繞，可將肌瘤與正常外周子宮肌層分開[1]。多數(shù)子宮肌瘤患者臨床癥狀不明顯，需要盡早診斷和治療[2]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)是治療子宮肌瘤的常用方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比, LM是一種微創(chuàng)手術(shù)，可縮小手術(shù)切口，對患者創(chuàng)傷也較小，放大視野，但術(shù)后易產(chǎn)生相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)等問題[3-4]?？焖倏祻屯饪?ERAS)也稱快通道外科(FTS), 該理念倡導采用一系列規(guī)范的措施及管理方法，加快患者術(shù)后恢復，降低手術(shù)應(yīng)激導致的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短患者住院時間[5]。本研究分析FTS指導下的多維度護理對LM患者術(shù)后康復的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年1月本院行LM的子宮肌瘤患者96例。納入標準: ① 術(shù)前經(jīng)盆腔B超或磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)漿膜下或肌壁間中等大小(直徑<9 cm)子宮肌瘤，且肌瘤數(shù)量為1～2個; ② 在本院接受LM術(shù)者; ③ 患者對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標準: ① 合并嚴重子宮肌瘤惡性病變或內(nèi)科疾病者; ② 中轉(zhuǎn)開腹或需要接受其他手術(shù)者; ③ 子宮肌瘤增長迅速或合并其他子宮疾病者。依據(jù)入院順序編號并采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組年齡22～68歲，平均(44.15±4.57)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為22～29 kg/m2, 平均(25.65±2.30) kg/m2; 單發(fā)肌瘤30例，多發(fā)肌瘤18例; 肌壁間肌瘤45例，漿膜下肌瘤3例。對照組年齡21～69歲，平均(44.28±4.52)歲; BMI為23～29 kg/m2, 平均(25.71±2.46) kg/m2; 單發(fā)肌瘤28例，多發(fā)肌瘤20例; 肌壁間肌瘤43例，漿膜下肌瘤5例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)治療與護理。入院后行常規(guī)宣教，術(shù)前2 d囑患者進流質(zhì)飲食，適當靜脈補液，術(shù)后1 d口服250 mL的25%甘露醇及1 000 mL的5%生理鹽水，術(shù)前晚上做好清潔灌腸，術(shù)后24～72 h拔除尿管，術(shù)后補液量為3 000～3 500 mL/d, 在肛門排氣后進流質(zhì)飲食，依據(jù)患者意愿進行下床活動。

觀察組采用基于FTS理念的多維度護理: ① 術(shù)前護理。術(shù)前向患者推薦本院自建的微信公眾號，在患者關(guān)注平臺后進行FTS宣教，入院后積極與患者進行溝通，由專人告知詳細的FTS治療過程，對患者進行心理疏導，減輕其焦慮，并促進其積極配合治療。術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2～3 h口服200 mL的10%葡萄糖，在術(shù)前1 d下午開始予以180 g復方聚乙二醇電解質(zhì)，加2 000 mL溫水口服，做好腸道準備。手術(shù)前30 min預防性應(yīng)用氟比洛芬酯(凱芬)、低分子肝素鈣(速碧林)、甲硝唑等。② 術(shù)中護理。保持手術(shù)室內(nèi)溫度在26 ℃左右，天氣較冷時將毛毯鋪于患者身下，輸液、應(yīng)用腹腔沖洗液前預加熱，防止低溫引起的不良應(yīng)激反應(yīng)，同時控制好輸液速度。術(shù)后6～12 h拔除尿管，減少尿道不良刺激。麻醉蘇醒后6 h進食流質(zhì)食物與水，若未發(fā)生咳嗆則可進少量軟食, 12 h后定量進食流食，若未見惡心、嘔吐、腹部不適，術(shù)后24 h即可恢復普通飲食。③ 術(shù)后當日返回病房后予以凱芬100 mg靜注，依據(jù)患者情況及手術(shù)范圍采取止痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h皮下注射速碧林0.4 mL預防靜脈血栓，同時鼓勵患者早下床活動，拔除尿管后即可下床活動，術(shù)后1～3 d連續(xù)口服抗生素預防感染。住院期間護理人員為患者提供舒適病房，每天定期開窗通風，保持室內(nèi)空氣潔凈，囑患者注意休息，保持充足睡眠，同時為患者講解并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，指導其采取預防性措施，并進行針對性心理疏導，提高其治療和康復信心。④ 出院標準為無腹痛、腹脹或發(fā)熱癥狀，引流管與尿管拔除，不需要靜脈補液，可進半流食，在病區(qū)內(nèi)自由活動，且有意愿回家靜養(yǎng)。

1.3 觀察指標

① 比較2組術(shù)后近期恢復情況。② 術(shù)前、術(shù)后3 d抽取2組靜脈血3 mL, 測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平, hs-CRP采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定, Alb采用溴甲酚綠法測定, TRF采用免疫濁度法測定。③采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估2組術(shù)前及術(shù)后3、7 d的疼痛度，該表滿分10分，得分越低表示疼痛越輕。④ 采用簡化舒適狀況量表(GCQ)評估患者術(shù)后1個月舒適度，該表含生理、社會文化、心理精神、環(huán)境4個維度，共28個條目，每個條目采用likert 1～4級評分法，分值28～112分，得分越高表示越舒適[6]。⑤ 比較2組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后近期恢復情況比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，醫(yī)療費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后近期恢復情況比較

2.2 2組手術(shù)應(yīng)激、營養(yǎng)指標比較

2組術(shù)后3 d的hs-CRP均高于術(shù)前, Alb、TRF均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3 d的hs-CRP低于對照組, Alb、TRF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組VAS評分比較

觀察組術(shù)后1、3、7 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組手術(shù)應(yīng)激、營養(yǎng)指標比較

表3 2組VAS評分變化比較 分

2.4 2組GCQ評分比較

觀察組術(shù)后1個月GCQ總分及生理、社會文化、心理精神、環(huán)境維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組GCQ評分比較 分

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

子宮肌瘤為婦科常見疾病，在育齡婦女中發(fā)病率較高[7], 而LM是目前臨床上治療子宮肌瘤最有效的方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清晰、切口美觀、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢[8]。然而，LM仍存在較多不良反應(yīng)，因而及時、有效的護理干預尤為重要[9-10]。FTS是一種全新的多模式圍術(shù)期管理理念，主要經(jīng)多種模式控制圍術(shù)期患者病理生理變化，改善患者術(shù)后狀況，促進其康復，提高治療效果，最終實現(xiàn)外科手術(shù)患者疼痛小、風險低、醫(yī)療費用少且快速康復的目標[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、總醫(yī)療費用均短于、低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 這與宗洲等[12]報道的FTS理念治療LM患者可顯著縮短術(shù)后排氣時間、住院時間、減少治療費用的結(jié)果相近，表明FTS理念下的多維度護理能有效促進LM患者術(shù)后恢復，縮短其康復進程。傳統(tǒng)治療及護理要求整夜禁飲、禁食，術(shù)前腸道準備，術(shù)中無限制補液，均容易給患者身心造成潛在危害，而FTS是一種多模式的術(shù)后快速康復方法，本研究觀察組引入FTS理念，干預項目包括麻醉及鎮(zhèn)痛、液體控制、預防血栓、監(jiān)測體溫、早期營養(yǎng)供應(yīng)與早期鍛煉、心理疏導等內(nèi)容，可多方位地控制LM患者圍術(shù)期病理生理變化，改善其術(shù)后狀況，提高治療效果[13]。

LM雖然是微創(chuàng)術(shù)，但對子宮肌瘤患者仍有一定創(chuàng)傷，而hs-CRP與機體免疫狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)。作為機體炎癥或創(chuàng)傷時產(chǎn)生的非特異性急性期蛋白, hs-CRP在手術(shù)創(chuàng)傷、感染與組織損傷后均會迅速升高，病變消退后可迅速降至正常[14]; Alb可反映機體蛋白結(jié)合能力, TRF則為血漿中主要含鐵蛋白。本研究中, 2組術(shù)后3 d的hs-CRP均高于術(shù)前，而Alb、TRF低于術(shù)前，表明LM術(shù)可對子宮肌瘤患者造成一定創(chuàng)傷，術(shù)后營養(yǎng)狀況會受影響。觀察組術(shù)后3 d的hs-CRP低于對照組，而Alb、TRF高于對照組，這與林碧綠等[15]報道結(jié)果相似，表明FTS理念下的多維度護理能有效減輕LM術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激，改善其術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因可能是FTS經(jīng)一系列有效多方位措施的組合產(chǎn)生協(xié)同作用，如重視供氧、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、早期進食與早期下床、控制好補液等，因而可在一定程度上減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與創(chuàng)傷程度，促進術(shù)后恢復[16]。

術(shù)后疼痛是影響患者恢復速度的重要指標，持續(xù)劇烈疼痛不僅會延長患者術(shù)后下床活動時間，也會給其造成心理困擾，從而影響術(shù)后恢復[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、7 d的VAS評分較對照組低，與上述報道結(jié)果相近，表明FTS理念下的多維度護理用于LM患者中能明顯減輕疼痛。在LM患者圍術(shù)期中，依據(jù)FTS理念給予患者針對性治療與護理，術(shù)前及術(shù)后實施預防性鎮(zhèn)痛，制定全面的康復計劃，使患者可得到更有效的照護，能明顯減輕其疼痛感，緩解不適癥狀，提高患者自理能力并加速運動功能恢復，減輕患者的心理負擔，提高患者舒適度[18]。

觀察組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，與唐婉等[19]結(jié)果一致，說明FTS理念下的多維度護理能降低LM患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。經(jīng)FTS下的多維度護理，術(shù)前實施FTS宣教，加深患者對FTS的認識; 術(shù)中實施保溫管理，并控制輸液量，積極采取鎮(zhèn)痛措施，避免放置引流管; 術(shù)后提倡早期進食與早期活動，均能有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復，縮短住院時間[20]。ASKLID D等[21]也認為ERAS下的護理有利于減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，改善短期預后。

綜上所述，F(xiàn)TS理念下的多維度護理對縮短LM患者康復進程有益，能有效減輕手術(shù)應(yīng)激，促進患者術(shù)后早期恢復，提高舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。