萬建平

(江西省樂安縣人民醫(yī)院, 江西 撫州, 344300)

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見疾病，以腎絞痛、血尿、腎積水為主要臨床癥狀，部分患者無明顯癥狀，治療不及時易導(dǎo)致輸尿管梗阻。輸尿管結(jié)石的臨床治療方法以保守治療和手術(shù)治療為主，保守治療常用于直徑小于5 mm的結(jié)石，手術(shù)治療則適用于大結(jié)石[1]。體外沖擊波碎石術(shù)是治療直徑大于5 mm的輸尿管結(jié)石的首選方法，該術(shù)式有效避免了治療性損傷，且治療時間短，無副損傷，術(shù)后只需輔以藥物治療，即可促進碎小結(jié)石排出[2]。常用輔助排石藥物有α受體阻滯劑、枸櫞酸鉀顆粒、排石中藥，這些藥物對松弛輸尿管下段平滑肌、溶解結(jié)石和促進結(jié)石排出有積極作用。坦索羅辛是一種α受體阻滯劑，可降低輸尿管壓力，為結(jié)石排出創(chuàng)造良好環(huán)境。氫氯噻嗪具有利尿作用，可抑制腎髓質(zhì)小管對水和鈉的重吸收，從而使尿量增加，進而增大輸尿管結(jié)石上端壓力，促使結(jié)石下移。目前，坦索羅辛相關(guān)研究[3-4]在臨床較為多見，但關(guān)于坦索羅辛和氫氯噻嗪聯(lián)合使用的效果研究尚較少。本研究觀察了坦索羅辛聯(lián)合氫氯噻嗪對單側(cè)輸尿管結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后的輔助排石效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年4月在本院泌尿外科接受治療的76例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象。納入標準: ① 經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診，符合《臨床治療指南·泌尿外科分冊》中輸尿管結(jié)石診斷標準(發(fā)作時腰腹絞痛、肉眼血尿、尿常規(guī)檢查有紅細胞等)者; ② 結(jié)石直徑>5 mm者; ③ 單側(cè)輸尿管單發(fā)結(jié)石者; ④ 基本溝通無障礙，自愿參與研究者。排除標準: ① 合并尿路感染者; ② 合并嚴重糖尿病或凝血功能障礙者; ③ 術(shù)后接受非研究藥物或其他方式治療者; ④ 對本研究所用藥物或藥物成分過敏者; ⑤ 妊娠期或哺乳期女性; ⑥ 過度肥胖者; ⑦ 輸尿管先天或后天異常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組38例。對照組男19例，女19例; 年齡21～54歲，平均(42.10±9.12)歲; 結(jié)石直徑6～11 mm, 平均(9.23±1.01) mm; 左輸尿管結(jié)石20例，右輸尿管結(jié)石18例; 結(jié)石部位為輸尿管上段結(jié)石7例，中段8例，下段23例。聯(lián)合組男16例，女22例; 年齡24～55歲，平均(43.98±8.72)歲; 結(jié)石直徑7～12 mm, 平均(9.44±2.10) mm; 左輸尿管結(jié)石23例，右輸尿管結(jié)石15例; 結(jié)石部位為輸尿管上段結(jié)石6例，中段7例，下段25例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)師實施體外沖擊波碎石術(shù)治療，協(xié)助患者取合適體位，在X射線引導(dǎo)下碎石，以震波次數(shù)不超過3 000次或碎石效果滿意為治療終點。術(shù)后，對照組采用尿石通丸(東莞市亞洲制藥有限公司，國藥準字Z10980086, 4 g/袋)口服治療, 1袋/次, 2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用坦索羅辛[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準字H20000681, 0.2 mg/粒]聯(lián)合氫氯噻嗪(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020166, 25 mg/片)治療，坦索羅辛于飯后口服, 1粒/次, 1次/d; 氫氯噻嗪口服, 1片/次, 3次/d, 尿石通丸用法用量同對照組。2周為1個療程。

1.3 觀察指標

① 結(jié)石排出率: 排尿時肉眼可見結(jié)石排出且影像學(xué)復(fù)查可見結(jié)石減少但未排凈的患者所占比率。② 結(jié)石排出時間、排凈時間及“石街”形成發(fā)生率: 觀察治療后患者結(jié)石首次排出時間和結(jié)石排凈所需時間，“石街”即術(shù)后大量碎石進入輸尿管內(nèi)堆積形成的結(jié)石串，治療后行腹部X片和B超檢查，觀察患者“石街”形成情況。③ 不良反應(yīng): 包括腎絞痛、血尿和排尿困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石排出率比較

聯(lián)合組總結(jié)石排出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組結(jié)石排出率比較[n(%)]

2.2 結(jié)石排出時間及“石街”形成發(fā)生率比較

聯(lián)合組結(jié)石首次排出時間、結(jié)石排凈時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組均有“石街”形成患者，但2組“石街”形成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組結(jié)石排出時間和“石街”形成發(fā)

2.3 不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石主要來源于腎臟，原發(fā)性輸尿管結(jié)石在臨床較少見，輸尿管遠端較為狹窄，故結(jié)石易發(fā)于輸尿管下段。輸尿管結(jié)石引起的梗阻若不及時被解除，易引發(fā)上尿路擴張積水，損害腎功能[5-6]。輸尿管結(jié)石的常見治療方式有藥物排石、腹腔鏡取石、體外沖擊波碎石等。體外沖擊波碎石術(shù)具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中，但直徑較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石常需反復(fù)治療，進而會增大“石街”形成發(fā)生風險，且大量碎石可聚集、梗阻于輸尿管生理性狹窄部位，刺激輸尿管平滑肌α1受體興奮，引發(fā)輸尿管平滑肌層痙攣，影響碎石排出[7-8]。因此，術(shù)后減輕輸尿管平滑肌痙攣，促進碎石順利排出，對于促進結(jié)石患者康復(fù)具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總結(jié)石排出率78.95%高于對照組的52.63%, 提示坦索羅辛聯(lián)合氫氯噻嗪對體外沖擊波碎石術(shù)后患者有良好的輔助排石效果，與李文歡[9]報道結(jié)果一致。分析原因，輸尿管結(jié)石下移，易嵌頓在輸尿管狹窄處，引起輸尿管平滑肌過度擴張，進而刺激自主神經(jīng)，導(dǎo)致輸尿管腎上腺能受體興奮，使平滑肌節(jié)律性收縮，引起疼痛，影響結(jié)石排出。而坦索羅辛為第3代高選擇α1腎上腺素受體阻斷劑，可抑制輸尿管α1受體興奮，且能夠松弛平滑肌，降低輸尿管內(nèi)壓力，減輕平滑肌痙攣，為碎石排出提供良好環(huán)境，進而加快碎石排出。耿懷振等[10]研究指出，坦索羅辛不僅可舒張輸尿管平滑肌，還能松弛膀胱頸、前列腺等，且可改善良性前列腺增生癥所致的排尿困難等癥狀，但作用機制尚未闡明。氫氯噻嗪為利尿藥，可抑制遠端小管和近端小管對Na+的重吸收，從而增加遠端小管和集合管的Na+、K+交換，使腎小管中Na+、Cl-、K+濃度增高，滲透壓升高，促使水分子內(nèi)流，尿量增加?；颊弋a(chǎn)生大量尿液后，梗阻部位上段尿路壓力增大，從而推動碎石排出，減輕了梗阻部位的輸尿管刺激反應(yīng)，間接降低了α1受體的興奮性，為碎石排出提供了良好通道[11-12]。因此，氫氯噻嗪與坦索羅辛聯(lián)合使用可提高排石成功率。

本研究結(jié)果也表明，聯(lián)合組結(jié)石排出時間、排凈時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 與宋添謀[13]研究結(jié)論一致。結(jié)石排出時間取決于結(jié)石能否順利排出，坦索羅辛聯(lián)合氫氯噻嗪可更好地抑制輸尿管平滑肌痙攣，降低遠端平滑肌張力，為碎石排出提供助力，進而使碎石順利排出，縮短結(jié)石排出時間[14]。陸巍等[15]認為，碎石排出過程中，輸尿管會受到不同程度損傷，引起輸尿管疼痛、水腫，也會影響碎石排出，因此需減輕輸尿管炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組不良反應(yīng)率10.53%低于對照組的28.95%, 猜測可能與坦索羅辛聯(lián)合氫氯噻嗪能解除平滑肌痙攣，減輕結(jié)石梗阻引起的刺激有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)輸尿管結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后采用坦索羅辛聯(lián)合氫氯噻嗪治療，可縮短排石時間，提高排石成功率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。