姚 勤

(河南省鄭州市婦幼保健院 河南 鄭州, 450012)

中國(guó)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率高達(dá)34.9%, 位居世界第二[1]。瘢痕子宮是常見(jiàn)的高危妊娠類(lèi)型，指既往剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，瘢痕部位與周?chē)Ｗ訉m肌壁的彈性和韌性存在一定差異，易引起產(chǎn)后子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。研究[2-3]表明，瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯高于正常孕婦，瘢痕子宮是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。目前，前列腺素類(lèi)藥物是產(chǎn)科止血常用藥物，但不同前列腺素類(lèi)藥物對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果研究較少。本研究探討卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2018年6月—2019年9月收治的90例瘢痕子宮產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者有既往子宮手術(shù)史，且本次妊娠超聲檢查符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[4]瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 單胎妊娠，有明確剖宮產(chǎn)指征或瘢痕子宮試產(chǎn)失敗者; ③ 產(chǎn)婦精神認(rèn)知較好，自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、重度子癇、胎盤(pán)粘連或前置胎盤(pán); ② 合并嚴(yán)重肝腎功能不全、盆腔感染、凝血功能障礙或精神神經(jīng)性疾病者; ③ 對(duì)前列腺素類(lèi)藥物過(guò)敏者; ④ 拒絕配合研究者。

90例瘢痕子宮產(chǎn)婦采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法分為A組(n=45)和B組(n=45)，A組年齡25～38歲，平均(31.16±3.42)歲; 孕周36～41周，平均 (39.20±1.53)周; 既往剖宮產(chǎn)史37例，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)史8例。B組年齡24～39歲，平均 (31.23±3.50)歲; 孕周36～41周，平均 (39.18±1.57)周; 既往剖宮產(chǎn)史36例，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，子宮肌壁間肌瘤剝除術(shù)史9例。2組瘢痕子宮產(chǎn)婦年齡、孕周和子宮手術(shù)史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均由同組產(chǎn)科醫(yī)師完成手術(shù)，麻醉方案為連續(xù)硬膜外麻醉，待胎兒娩出后，縮宮素注射液(南京新百藥業(yè)有限公司; 國(guó)藥準(zhǔn)字H32025280)10 U子宮體肌肉注射，縮宮素注射液10 U加入生理鹽水100 mL靜脈滴注。產(chǎn)婦使用縮宮素同時(shí), A組陰道填塞卡前列甲酯栓(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司; 國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007)1 mg, B組給予宮體肌肉注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司; 國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183), 2組圍術(shù)期護(hù)理均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前和產(chǎn)后2 h檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(Fib)水平，采用日本全自動(dòng)Sysmex CA-1500凝血分析儀; 根據(jù)胎心檢測(cè)儀記錄產(chǎn)婦子宮持續(xù)收縮時(shí)間，產(chǎn)后用皮尺測(cè)量子宮底高度，計(jì)算子宮底下降速度; 采用容積法或稱(chēng)重法計(jì)算產(chǎn)婦術(shù)前及產(chǎn)后2、24 h出血量(產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量大于500 mL), 分別統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后2、24 h出血率；產(chǎn)科輸血嚴(yán)格按照英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院《產(chǎn)科輸血指南》(第2版)[5]判定，記錄2組輸血率，并統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前和產(chǎn)后2 h凝血功能指標(biāo)水平比較

2組產(chǎn)婦術(shù)前APTT、TT和Fib水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 產(chǎn)后2 h檢測(cè)APTT、TT、Fib水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); B組產(chǎn)后2 h檢測(cè) APTT、TT、Fib水平均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前和產(chǎn)后2 h檢測(cè)APTT、TT、Fib水平比較

2.2 2組給藥后子宮收縮和子宮底下降速度比較

給藥后, B組子宮收縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于A組，子宮底下降速度快于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組給藥后子宮收縮情況比較

2.3 2組術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量比較

2組產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)后2 h和24 h出血量均少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量比較

2.4 2組產(chǎn)后出血率、輸血率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組產(chǎn)后2、24 h出血率和輸血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); A組產(chǎn)后出現(xiàn)惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例和一過(guò)性血壓升高各2例, B組產(chǎn)后出現(xiàn)惡心嘔吐和一過(guò)性血壓升高各2例, 1例發(fā)熱，上述不良反應(yīng)癥狀均較輕, 2組產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)后出血、輸血及不良反應(yīng)率比較[n(%)]

3 討 論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%, 約80%發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，嚴(yán)重者出血量可達(dá)1 000 mL, 是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因[6]。瘢痕子宮在產(chǎn)婦中較為常見(jiàn)，瘢痕部位存在一定內(nèi)膜缺陷，表現(xiàn)為子宮組織完整性被破壞，宮縮能力減弱，加上剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷，易引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血，同時(shí)產(chǎn)后感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大[7-8]?？s宮素是目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的促宮縮藥物，靜脈滴注給藥3 min后即可達(dá)到峰值濃度，見(jiàn)效快，可通過(guò)與子宮平滑肌上的受體結(jié)合釋放鈣離子，提高子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，促進(jìn)子宮強(qiáng)直性收縮，且不良反應(yīng)較少。但縮宮素半衰期較短，藥效維持時(shí)間僅30～60 min, 無(wú)法持續(xù)改善子宮收縮乏力狀態(tài)，并且臨床應(yīng)用的止血效果個(gè)體差異較大，產(chǎn)婦平滑肌敏感性和雌孕激素水平等因素對(duì)縮宮素的作用影響較大，因此單純使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果不理想。

前列腺素(PGs)是廣泛存于人體組織和體液中的不飽和脂肪酸，雖然體內(nèi)含量較低，但PGs及其衍生物對(duì)調(diào)節(jié)體細(xì)胞的活動(dòng)具有重要作用。前列腺素類(lèi)藥物具有興奮子宮平滑肌和促進(jìn)宮縮等作用，在妊娠各個(gè)階段均有興奮作用，且妊娠末期子宮的敏感性最高，宮縮效果優(yōu)于縮宮素，在足月引產(chǎn)、過(guò)期妊娠、葡萄胎和死胎引產(chǎn)等均有應(yīng)用[9-10]。卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇均是產(chǎn)科止血常用前列腺素類(lèi)藥物，與縮宮素聯(lián)合使用能增強(qiáng)宮縮，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，明顯減少產(chǎn)后出血量?？ㄇ傲屑柞ニㄊ乔傲邢偎谾2α的衍生物，對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)的親和力，給藥后見(jiàn)效快，促進(jìn)子宮平滑肌收縮，起到快速止血的作用[11]?？ㄇ傲兴匕倍∪际呛刑烊磺傲邢偎谾2α的15-甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，宮底肌注給藥后能在7 min內(nèi)刺激妊娠子宮肌層收縮，藥效可維持2 h，且能根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況調(diào)整用藥。子宮平滑肌的持續(xù)收縮可明顯增加子宮內(nèi)壓力，促使開(kāi)放的子宮血管和血竇閉合，發(fā)揮預(yù)防產(chǎn)后止血的作用[12-13]。目前關(guān)于不同前列腺素類(lèi)藥物在高危妊娠剖宮產(chǎn)后出血的預(yù)防效果研究較少。

產(chǎn)后出血不僅和產(chǎn)婦宮縮乏力有關(guān)，還與凝血功能障礙有關(guān)，瘢痕子宮產(chǎn)婦機(jī)體凝血機(jī)能下降，不利于胎盤(pán)創(chuàng)面的血管和血竇閉合，易增加產(chǎn)后出血量。APTT、TT和Fib均是反映凝血功能的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示, B組產(chǎn)后2 h時(shí)APTT、TT、Fib檢測(cè)水平較術(shù)前顯著下降，且顯著低于A組; B組子宮收縮持續(xù)時(shí)間和子宮底下降速度均顯著優(yōu)于A組，與何雪芬等[14]研究相一致，提示卡前列素氨丁三醇對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦宮縮和改善凝血功能更具優(yōu)勢(shì)?？ㄇ傲兴匕倍∪颊{(diào)節(jié)凝血功能的作用機(jī)制尚未明確，除促進(jìn)子宮平滑肌收縮外，推測(cè)其與促進(jìn)血小板在出血部位血管內(nèi)皮處聚集和釋放血管活性物質(zhì)有關(guān)，促使出血局部形成血凝塊進(jìn)而止血[15]。由于約80%產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，因此本研究重點(diǎn)檢測(cè)產(chǎn)后2、24 h出血量，結(jié)果顯示B組產(chǎn)后2、24 h出血量均顯著少于A組，但2組產(chǎn)后出血率、輸血率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異，與文獻(xiàn)[16-17]相符，說(shuō)明卡前列甲酯栓和卡前列素氨丁三醇對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防效果較接近，安全性均較好，但卡前列素氨丁三醇在減少產(chǎn)后出血量方面更具優(yōu)勢(shì)。