汪媛 儲曉敏 張三煥

（蕪湖市中心血站質(zhì)管科 安徽 蕪湖 241000）

為了解蕪湖市臨床輸血管理質(zhì)量情況，在2018—2019 年輸血質(zhì)控中心進(jìn)行臨床輸血專項(xiàng)督查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取發(fā)生用血行為的44 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血病歷進(jìn)行回顧性分析，初步了解全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血病歷的質(zhì)量，探討加強(qiáng)輸血病歷管理，提高臨床輸血規(guī)范化水平的有效措施，為保障臨床科學(xué)合理安全輸血提供方向和依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料來源

2018—2019 年開展臨床輸血專項(xiàng)督查的醫(yī)院，對發(fā)生用血行為的44 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨機(jī)抽取歸檔輸血病歷364 份。

1.2 方法

對有用血行為的44 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家抽取10 份輸血病歷，不足10 份的全部抽取，共計(jì)364 份輸血病歷（其中三級醫(yī)院5家共50 份，二級醫(yī)院29 家共241 份，二級以下醫(yī)院 10 家共73份），集中檢查輸血前檢測（檢測項(xiàng)目、醫(yī)囑開出時(shí)間、結(jié)果報(bào)告、血樣抽取時(shí)間）、輸血知情同意書（單次輸血簽署、多次輸血簽署、醫(yī)師簽名、患者簽名）、輸血指征（輸血指征掌握、輸血前血常規(guī)檢測）、病歷記錄（輸血指征、有無不良反應(yīng)、輸血后療效評價(jià)、輸血品種、輸血量、出血量、輸血時(shí)間記錄）及與其他記錄一致情況、輸血記錄單（有無、填寫規(guī)范、輸血時(shí)間、輸血品種、數(shù)量一致性）等項(xiàng)目進(jìn)行不合格評價(jià)分析，統(tǒng)計(jì)其中不合格項(xiàng)目結(jié)果并進(jìn)行通報(bào)，使用SPSS22.0 軟件對不同等級醫(yī)院的不合格病歷數(shù)進(jìn)行比較。

表1 44 家醫(yī)院輸血病歷評價(jià)不合格病歷分布情況統(tǒng)計(jì)[n（%）]

表2 44 家醫(yī)院輸血病歷基本評價(jià)具體不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果[n（%）]

2.結(jié)果

364 份輸血病歷中255 份存在缺陷，出現(xiàn)不合格項(xiàng)；對存在缺陷的病歷的進(jìn)行不合格項(xiàng)目分析，不合格項(xiàng)目類型分布見表1，將發(fā)現(xiàn)的具體不合格項(xiàng)分類統(tǒng)計(jì)見表2。

3.討論

本次評估結(jié)果可知，在檢查的44 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在病歷記錄、輸血記錄單和知情同意書的規(guī)范填寫和輸血指征掌握方面，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和二級以下醫(yī)院差異明顯，不合格病歷比例依次升高，這與該市二級及二級以下的醫(yī)院，輸血工作基本掛靠于檢驗(yàn)科，臨床輸血人員流動(dòng)性大，且輸血技術(shù)培訓(xùn)覆蓋率較低有關(guān)。

在輸血病歷記錄方面，全部醫(yī)院均出現(xiàn)不合格病歷，不合格病歷占比70.1%，尤其是二級和二級以下醫(yī)院輸血病歷普遍存在輸血病程記錄中缺少輸血療效評估、輸血指征記錄不完整等現(xiàn)象。輸血病歷記錄的不規(guī)范、不完整，不僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員配備不足和醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作有關(guān)，還與醫(yī)院對輸血病歷質(zhì)量重視程度不夠、醫(yī)務(wù)人員對輸血病歷工作缺乏責(zé)任心、法律意識和輸血風(fēng)險(xiǎn)意識有關(guān)，同時(shí)還能反映出醫(yī)院存在一定的問題，缺少在臨床輸血過程管理和合理用血等方面的管控[1-3]。

通過本次評估分析，二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血知情同意書的簽署、輸血病程記錄和輸血記錄單等環(huán)節(jié)尤為薄弱，如多次輸血只簽一次知情同意書或者多次輸血未能注明、患方簽名不完整等。對輸血指征的把握過寬，反應(yīng)出部分醫(yī)師對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系重視不夠，責(zé)任心不夠，上級醫(yī)師和質(zhì)控人員把控不嚴(yán)，醫(yī)療制度未能落實(shí)[4]，同時(shí)造成血液資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致血液供應(yīng)壓力增加。

輸血前傳染指標(biāo)檢測包括ALT、HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg、HBeAb、抗-HCV、抗-HIV、梅毒9 個(gè)項(xiàng)目檢測，表1 結(jié)果顯示有13.2%的病歷輸血前檢測方面不符合要求，而不同等級的醫(yī)院一致存在此方面問題，在三級醫(yī)院緊急用血時(shí)易出現(xiàn)此缺項(xiàng)，在其他醫(yī)院由表2 結(jié)果顯示主要表現(xiàn)為輸血前檢測項(xiàng)目不全或未能保存檢測報(bào)告單。目前經(jīng)血傳播病毒的檢測仍無法克服“窗口期”技術(shù)難題，一旦發(fā)生急救或術(shù)中輸血，之后檢測發(fā)現(xiàn)感染輸血相關(guān)傳染病，則無法明確患者輸血前本身已被感染還是因輸血感染，均不利于醫(yī)院和患者的自我保護(hù)[5]。簽署輸血知情同意書不僅能保障患者自身對病情和治療享有的知情權(quán)和決定權(quán)，促進(jìn)患方建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識，也可以促進(jìn)院方對風(fēng)險(xiǎn)的全面評估，以及進(jìn)一步思考防范風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對方案，有利于選擇最佳治療方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一[6]。對患者在輸血前進(jìn)行傳染性指標(biāo)檢測，主要是對其血液標(biāo)本檢測傳染病標(biāo)志物檢測，為診斷提供依據(jù)，以減少輸血后醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對標(biāo)本采集時(shí)間和檢測項(xiàng)目要求嚴(yán)格。

為達(dá)到規(guī)范輸血病歷的要求，首先要使各級醫(yī)院輸血管理委員會或管理小組不能形同虛設(shè)，要發(fā)揮出其職能作用，實(shí)時(shí)對臨床輸血實(shí)施過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，加強(qiáng)對輸血行為的質(zhì)量檢查和督查力度，對臨床用血情況進(jìn)行評價(jià)分析。其次是完善輸血質(zhì)控中心職能，發(fā)揮其作用，特別是成立縣域質(zhì)控中心，組織對各縣二級醫(yī)院和二級以下醫(yī)院的輸血病歷評價(jià)和輸血工作人員培訓(xùn)工作。開展合理用血、輸血相關(guān)的法律法規(guī)、輸血病歷記錄要求等知識培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識和對輸血病歷的重視程度，逐步提高醫(yī)護(hù)人員對輸血病歷的風(fēng)險(xiǎn)意識，以降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。再次探索健全完善輸血質(zhì)量管理體系，建立臨床輸血管控制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和完善記錄，建立格式化的輸血前檢測申請單、輸血治療知情同意書、輸血過程記錄單等記錄，建立完整的輸血記錄體系，對于臨床用血量少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為重要，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的輸血行為，通過加強(qiáng)對輸血過程的管理，擴(kuò)大輸血培訓(xùn)覆蓋率，以提高輸血記錄的質(zhì)量，保障臨床用血科學(xué)、合理、安全。

綜上所述，蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血病歷需加強(qiáng)管理力度，在輸血病歷記錄上仍有很大程度的進(jìn)步空間。規(guī)范臨床輸血病歷的管理工作，不僅能夠保障臨床安全輸血，同時(shí)也能保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，具有十分重要的意義，加強(qiáng)輸血病歷的質(zhì)量管理，有助于保障臨床合理用血的水平。