曾曉菡 劉軍樓（通訊作者） 金妙文

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

金妙文教授，研究員，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，第三批全國(guó)老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研五十余年，擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，尤擅消化系腫瘤的診治。筆者有幸侍診于旁，現(xiàn)將金教授診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道交流探討

原發(fā)性肝癌是一種由多種原因引起的發(fā)生在肝細(xì)胞或者肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌細(xì)胞的惡性增生形成的癌腫，其惡化程度高，易轉(zhuǎn)移，早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為乏力、納差，一旦出現(xiàn)明顯癥狀多為晚期，晚期癥狀多表現(xiàn)為肝區(qū)的疼痛，食欲不振、厭食油膩、上腹飽脹等消化道癥狀以及進(jìn)行性的消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等全身癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)本無(wú)肝癌病名，肝癌一病的不同臨床表現(xiàn)散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)的“肥氣”“肝積”“黃疸”“鼓脹”“脅痛”“痞氣”等病門(mén)中[2]。

1.病因病機(jī)闡發(fā)

金教授認(rèn)為肝癌的基本病機(jī)為正氣虧虛，癌毒內(nèi)阻。正氣虧虛為其根本，正氣虛弱，不能御邪，因邪毒侵襲、情志不調(diào)、飲食損傷、久病耗傷等因素使臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，津液疏布障礙，終致氣滯、痰濁、瘀毒、濕熱蘊(yùn)于肝臟，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。其病理因素主要為氣滯、血瘀、痰濁、濕熱，病位主要在肝，涉及脾腎。

由于肝臟受損，疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則成腹脹，不通則痛，則脅痛，氣蘊(yùn)化火，加之情緒不暢，飲食不節(jié)，釀成濕熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢，不循常道，泛溢肌膚，則成黃疸；氣機(jī)運(yùn)行欠暢，影響水谷精微的轉(zhuǎn)輸，積蘊(yùn)成濕，濕蘊(yùn)困脾，則便溏，不欲飲食，乏力；水濕久留成痰，進(jìn)一步阻礙氣的運(yùn)行，氣滯、痰凝影響血液運(yùn)行，形成淤血，相互影響，膠結(jié)成有形之毒；疾病日久，耗傷正氣，影響脾胃先天之本及腎后天之本，終致脾腎兩虛，出現(xiàn)腰膝酸軟，腰背無(wú)力等癥。

2.治則治法綱要

金教授認(rèn)為肝癌的治療根據(jù)其“正氣虧虛，癌毒內(nèi)阻”的病機(jī)，確立扶正解毒為其基本治則。根據(jù)其氣血陰陽(yáng)虧虛的不同，致病的病理因素的不同以及疾病發(fā)展時(shí)期的不同確立不同的治法。疾病初期正虛不甚，以消毒散結(jié)為主，補(bǔ)益為輔。疾病中期則攻補(bǔ)兼施，行至末期則以補(bǔ)虛扶正為主，攻毒散結(jié)為輔。根據(jù)氣血陰陽(yáng)虧虛的不同辨證使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)等法，根據(jù)致病病理因素的不同分別選取理氣、活血、化痰、散結(jié)、利濕、清熱之法。金教授主張?jiān)谥委熣麄€(gè)過(guò)程中補(bǔ)虛之法不可或缺，并且以清補(bǔ)為主，不過(guò)分使用滋膩之品行大補(bǔ)之事，選用清輕溫和之品徐徐補(bǔ)之則正氣得充，邪毒得控。

3.遣方用藥加減

金教授依據(jù)肝癌基本病機(jī)，總結(jié)前人遣方用藥經(jīng)驗(yàn)，以扶正解毒為基本大法，結(jié)合辨證論治，化裁出肝癌基本組方。

金教授基本方組成：

太子參10g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、炙黃芪20g、制黃精10g、紅景天12g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、石打穿20g、龍葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 條、炙鱉甲12g、先煎平地木15g、香附10g、陳皮6g、炒谷芽10g、炒麥芽10g。

方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、黃精、紅景天益氣健脾，白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、龍葵清熱利濕，制全蝎、蜈蚣、炙鱉甲攻邪通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)；香附、陳皮理氣疏肝，炒谷芽及炒麥芽調(diào)脾開(kāi)胃。

常用加減：黃疸明顯者，加茵陳、車(chē)前草、田基黃、垂盆草、清熱利濕退黃；腹脹明顯者加大腹皮、香櫞皮、佛手、炒枳殼理氣消脹；腰膝酸軟者加女貞子，山萸肉，菟絲子，老鸛草，杜仲，楮實(shí)子補(bǔ)益肝腎；皮膚瘙癢者加苦參、白鮮皮、土茯苓、地膚子燥濕止癢；便溏者，加白扁豆、藿香、佩蘭、生薏仁健脾祛濕。便秘者，加全瓜蔞、火麻仁潤(rùn)腸通便。

4.辨治特點(diǎn)

4.1 衷中參西

金教授認(rèn)為中醫(yī)治療是整體性、系統(tǒng)化的治療，從宏觀把握人體內(nèi)陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)的平衡；陰陽(yáng)失調(diào)，疾病乃生，把握住疾病發(fā)生的根本才能更好的治療疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是從局部或是從微觀角度來(lái)看待疾病，對(duì)于肝癌病灶多采用切除、化療等方案，較中醫(yī)更直觀，采取的分子靶向及藥理研究從一定程度上來(lái)說(shuō)較中醫(yī)更為精細(xì)。金教授認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)在治療疾病時(shí)也要做到與時(shí)俱進(jìn)，采用西醫(yī)藥理學(xué)說(shuō)來(lái)選擇使用一部分中藥以期達(dá)到更好的治療。

金教授在肝癌的臨床診療中，除了傳統(tǒng)的中醫(yī)四診，還會(huì)特別詢問(wèn)患者曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)的西醫(yī)治療，根據(jù)其是否手術(shù)、化療等以及其現(xiàn)有理化檢查進(jìn)行個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的調(diào)整，以期發(fā)揮中西醫(yī)總體優(yōu)勢(shì)，使疾病得以控制，或減少?gòu)?fù)發(fā)。

4.2 復(fù)法大方

金教授認(rèn)為肝癌病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，現(xiàn)實(shí)疾病中多為多種理化因素相互影響，互為因果，故治療中應(yīng)采取多種方法復(fù)合治療，復(fù)法并不是八法的簡(jiǎn)單的堆積，而是通過(guò)辨證論治，結(jié)合患者的病情，采取主次分明，互為輔助的綜合治療。疾病初期患者正氣尚充，則以理氣化濕，攻邪解毒為主，益氣扶正，調(diào)理脾腎為輔；疾病中期邪毒愈盛，氣滯、痰濕、血瘀之象漸起，正氣虧虛之象漸增，則攻補(bǔ)兼施，既行理氣祛痰化濕活血之法以攻邪，又注重調(diào)補(bǔ)脾腎顧護(hù)先天及后天以扶正；末期，正氣虛弱，治療時(shí)應(yīng)以培補(bǔ)正氣，益氣扶正為主要治法，先顧其根本。

5.病案舉例

孫某某，男，55 歲，2018 年2 月27 日因“肝惡性腫瘤TACE術(shù)后半月”前來(lái)就診，患者于2018 年2 月13 日因肝惡性腫瘤行TACE 術(shù)，術(shù)后復(fù)查肝腎功能：總膽紅素30.9 ↑ALT180.9 ↑，AST124.9 ↑r-轉(zhuǎn)肽酶158.8 ↑，乳酸脫氫酶279 ↑，白蛋白33.6 ↓，白球比0.89 ↓，血脂偏低，凝血指標(biāo)偏高；血常規(guī)：WBC3.2 ↓，RBC3.05 ↓，Hb82.6，pb73 ↓，腫瘤指標(biāo)正常范圍。出院診斷：肝CA，乙肝伴肝硬化，脾腫大伴脾功能亢進(jìn)，肝腹水；既往乙肝病史?？滔拢河疑细共坎贿m，口干，胃納一般，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，隱紫，苔薄黃膩，有裂紋，脈弦滑。金教授診斷：西醫(yī)：①肝惡性腫瘤；②慢性乙型肝炎伴肝硬化；③脾功能亢進(jìn)；中醫(yī)：肝積（氣陰虧虛，痰熱瘀阻）。治療上：擬益氣滋陰、清化濕熱、軟堅(jiān)消癥、疏肝退黃治療。組方如下：太子參10g、炒白術(shù)10g、厚樸花4g、茯苓12g、炙黃芪20g、楮實(shí)子10g、制黃精10g、紅景天12g、炒黃芩10g、苦參10g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、石打穿20g、龍葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 條、夏枯草12g、海藻10g、生牡蠣25g 先煎、炙鱉甲12g 先煎、茵陳15g、車(chē)前草15g、田基黃15g、平地木15g、垂盆草30g、雞骨草15g、炮山甲6g 先煎、三七粉4g 沖服、制香附10g、陳皮6g、炒谷麥芽各10g；七劑，日一劑，水煎服。囑患者放松心情，適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)。

2018年3月6日復(fù)診，家屬代訴，右上腹疼痛緩解，大便偏稀，日行2 ～3 次，腸鳴，口干舌燥，出虛汗，夜寐欠佳，睡眠時(shí)間4 ～5h，右側(cè)臥睡時(shí)右上腹壓迫感，服抗病毒藥物。復(fù)查血生化：前白蛋白12 ↓，余值未見(jiàn)明顯異常。前法繼進(jìn)，原方加生薏仁12g、白扁豆10g、佩蘭10g、熟地10g、山萸肉10g、炙女貞子10g、菟絲子10g、山慈菇10g、澤漆15g、老鸛草15g、炒枳實(shí)10g、大腹皮10g、香櫞皮10g、佛手6g、赤芍10g，制全蝎改為5g,炙黃芪改為生黃芪20g，去楮實(shí)子、黃精、炒黃芩、苦參、生牡蠣、茵陳、車(chē)前草、田基黃、平地木、垂盆草、雞骨草、炮山甲、三七粉、陳皮、谷麥芽。

上方加減治療4 月2018 年7 月17 日復(fù)診：血生化：r-轉(zhuǎn)肽酶85.5，球蛋白59.6 總膽紅素24.7 彩超：肝膽與前相似，睡眠時(shí)腰痛，皮膚瘙癢，二便尚調(diào)，胃納一般，脈細(xì)滑，舌質(zhì)紅隱紫，苔薄黃膩，擬調(diào)理脾腎清熱祛風(fēng)治療。調(diào)整方藥如下：黨參10g、炒白術(shù)10g、厚樸5g、茯苓12g、生薏仁12g、熟地10g、山萸肉10g、女貞子10g、楮實(shí)子10g、炙黃芪20g、紅景天10g、法半夏10g、陳皮6g、香附10g、炒枳殼10g、炒谷麥芽各10g、地膚子15g、白鮮皮15g、蒼耳草12g、苦參10g、土茯苓25g、烏梢蛇10g、鬼箭羽15g、連翹10g、半枝蓮15g、蛇舌草15g、山慈菇10g，14 劑，日一劑，水煎服。

再予上方加減調(diào)制1 年，2019 年7 月23 日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MR 復(fù)查病灶較前縮小2/5，血生化：總膽紅素32.7 余無(wú)明顯異常。患者現(xiàn)按時(shí)服用中藥，每月定期復(fù)診，腫瘤指標(biāo)正常，肝功能正常。

按語(yǔ)：患者患有肝癌，雖行TACE 術(shù)，但有形實(shí)邪仍存，治療上仍需從化瘀消癥，攻邪解毒方向入手，且患者年過(guò)半百，體型消瘦，有形實(shí)邪耗傷正氣，又恐攻邪太過(guò)進(jìn)一步耗傷正氣，故攻邪之時(shí)不忘扶正，予太子參、炒白術(shù)、炙黃芪等增補(bǔ)正氣，患者舌紅，苔薄黃膩，面黃，既有陰液不足，又兼濕熱困擾，予炒黃芩、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵等清化濕熱，同時(shí)有藥理研究[3-5]證實(shí)白花蛇舌草、半枝蓮以及龍葵三者的有效成分均有抑制肝癌細(xì)胞增殖等抗癌作用；茵陳、夏枯草、車(chē)前草、田基黃、垂盆草、雞骨草保肝利膽退黃，全蝎、蜈蚣等蟲(chóng)類(lèi)藥攻邪通絡(luò)，海藻、生牡蠣、炙鱉甲、炮山甲三七粉軟堅(jiān)散結(jié)，活血消癥，香附、陳皮疏肝理氣，炒谷麥芽開(kāi)胃健脾。

2018 年3 月6 日復(fù)診，患者復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常，大便偏稀，予去炒黃芩、苦參、生牡蠣、茵陳、車(chē)前草、田基黃、平地木、垂盆草、雞骨草等苦寒之品，加入生薏仁、白扁豆、佩蘭健脾化濕；腸鳴陣陣，予酌加炒枳實(shí)、大腹皮、香櫞皮、佛手、赤芍等理氣通腑，時(shí)出虛汗則予生黃芪、老鸛草補(bǔ)氣扶正，熟地、山萸肉、炙女貞子、 菟絲子等培補(bǔ)先天之本

2018 年7 月17 日復(fù)診，患者復(fù)查血生化膽紅素升高，皮膚瘙癢，予加強(qiáng)清熱利濕，抗癌藥物如土茯苓、烏梢蛇、鬼箭羽、連翹、半枝蓮等，又添祛風(fēng)除濕之藥如地膚子、白鮮皮、蒼耳草、苦參等燥濕止癢

6.總結(jié)

綜上所述，金教授認(rèn)為肝癌病機(jī)因氣滯、痰凝、血瘀等病理因素互為因果，相互膠著影響肝臟疏泄，久而蘊(yùn)成毒邪，進(jìn)而影響其他臟腑，終致正氣虛衰，癌毒內(nèi)侵。故治療上應(yīng)活血化痰，理氣散結(jié)，攻毒抗癌，兼顧補(bǔ)虛，并結(jié)合自身臨癥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出肝癌治療基本方：太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、制黃精、紅景天、 白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、龍葵、制全蝎、炙蜈蚣、炙鱉甲、平地木、香附、陳皮、炒谷芽、炒麥芽。并臨證加減。