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        金妙文治療原發(fā)性肝癌經(jīng)驗及臨床驗案一則

        2020-12-02 18:35:23曾曉菡劉軍樓通訊作者金妙文
        醫(yī)藥前沿 2020年21期
        關(guān)鍵詞:龍葵麥芽苦參

        曾曉菡 劉軍樓(通訊作者) 金妙文

        (1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000)

        (2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210000)

        金妙文教授,研究員,享受國務(wù)院特殊津貼,第三批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研五十余年,擅長治療中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥,尤擅消化系腫瘤的診治。筆者有幸侍診于旁,現(xiàn)將金教授診治經(jīng)驗總結(jié)如下,以供同道交流探討

        原發(fā)性肝癌是一種由多種原因引起的發(fā)生在肝細胞或者肝內(nèi)膽管細胞的癌細胞的惡性增生形成的癌腫,其惡化程度高,易轉(zhuǎn)移,早期多無明顯表現(xiàn),或僅表現(xiàn)為乏力、納差,一旦出現(xiàn)明顯癥狀多為晚期,晚期癥狀多表現(xiàn)為肝區(qū)的疼痛,食欲不振、厭食油膩、上腹飽脹等消化道癥狀以及進行性的消瘦、營養(yǎng)不良等全身癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)本無肝癌病名,肝癌一病的不同臨床表現(xiàn)散見于中醫(yī)學(xué)的“肥氣”“肝積”“黃疸”“鼓脹”“脅痛”“痞氣”等病門中[2]。

        1.病因病機闡發(fā)

        金教授認為肝癌的基本病機為正氣虧虛,癌毒內(nèi)阻。正氣虧虛為其根本,正氣虛弱,不能御邪,因邪毒侵襲、情志不調(diào)、飲食損傷、久病耗傷等因素使臟腑功能失調(diào),氣血運行不暢,津液疏布障礙,終致氣滯、痰濁、瘀毒、濕熱蘊于肝臟,導(dǎo)致疾病的發(fā)生。其病理因素主要為氣滯、血瘀、痰濁、濕熱,病位主要在肝,涉及脾腎。

        由于肝臟受損,疏泄功能失調(diào),氣機運行不暢,則成腹脹,不通則痛,則脅痛,氣蘊化火,加之情緒不暢,飲食不節(jié),釀成濕熱,熏蒸肝膽,膽汁外溢,不循常道,泛溢肌膚,則成黃疸;氣機運行欠暢,影響水谷精微的轉(zhuǎn)輸,積蘊成濕,濕蘊困脾,則便溏,不欲飲食,乏力;水濕久留成痰,進一步阻礙氣的運行,氣滯、痰凝影響血液運行,形成淤血,相互影響,膠結(jié)成有形之毒;疾病日久,耗傷正氣,影響脾胃先天之本及腎后天之本,終致脾腎兩虛,出現(xiàn)腰膝酸軟,腰背無力等癥。

        2.治則治法綱要

        金教授認為肝癌的治療根據(jù)其“正氣虧虛,癌毒內(nèi)阻”的病機,確立扶正解毒為其基本治則。根據(jù)其氣血陰陽虧虛的不同,致病的病理因素的不同以及疾病發(fā)展時期的不同確立不同的治法。疾病初期正虛不甚,以消毒散結(jié)為主,補益為輔。疾病中期則攻補兼施,行至末期則以補虛扶正為主,攻毒散結(jié)為輔。根據(jù)氣血陰陽虧虛的不同辨證使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽等法,根據(jù)致病病理因素的不同分別選取理氣、活血、化痰、散結(jié)、利濕、清熱之法。金教授主張在治療整個過程中補虛之法不可或缺,并且以清補為主,不過分使用滋膩之品行大補之事,選用清輕溫和之品徐徐補之則正氣得充,邪毒得控。

        3.遣方用藥加減

        金教授依據(jù)肝癌基本病機,總結(jié)前人遣方用藥經(jīng)驗,以扶正解毒為基本大法,結(jié)合辨證論治,化裁出肝癌基本組方。

        金教授基本方組成:

        太子參10g、炒白術(shù)10g、茯苓12g、炙黃芪20g、制黃精10g、紅景天12g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、石打穿20g、龍葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 條、炙鱉甲12g、先煎平地木15g、香附10g、陳皮6g、炒谷芽10g、炒麥芽10g。

        方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、黃精、紅景天益氣健脾,白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、龍葵清熱利濕,制全蝎、蜈蚣、炙鱉甲攻邪通絡(luò),軟堅散結(jié);香附、陳皮理氣疏肝,炒谷芽及炒麥芽調(diào)脾開胃。

        常用加減:黃疸明顯者,加茵陳、車前草、田基黃、垂盆草、清熱利濕退黃;腹脹明顯者加大腹皮、香櫞皮、佛手、炒枳殼理氣消脹;腰膝酸軟者加女貞子,山萸肉,菟絲子,老鸛草,杜仲,楮實子補益肝腎;皮膚瘙癢者加苦參、白鮮皮、土茯苓、地膚子燥濕止癢;便溏者,加白扁豆、藿香、佩蘭、生薏仁健脾祛濕。便秘者,加全瓜蔞、火麻仁潤腸通便。

        4.辨治特點

        4.1 衷中參西

        金教授認為中醫(yī)治療是整體性、系統(tǒng)化的治療,從宏觀把握人體內(nèi)陰陽的動態(tài)的平衡;陰陽失調(diào),疾病乃生,把握住疾病發(fā)生的根本才能更好的治療疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是從局部或是從微觀角度來看待疾病,對于肝癌病灶多采用切除、化療等方案,較中醫(yī)更直觀,采取的分子靶向及藥理研究從一定程度上來說較中醫(yī)更為精細。金教授認為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,中醫(yī)在治療疾病時也要做到與時俱進,采用西醫(yī)藥理學(xué)說來選擇使用一部分中藥以期達到更好的治療。

        金教授在肝癌的臨床診療中,除了傳統(tǒng)的中醫(yī)四診,還會特別詢問患者曾經(jīng)進行過的西醫(yī)治療,根據(jù)其是否手術(shù)、化療等以及其現(xiàn)有理化檢查進行個體化、動態(tài)化的調(diào)整,以期發(fā)揮中西醫(yī)總體優(yōu)勢,使疾病得以控制,或減少復(fù)發(fā)。

        4.2 復(fù)法大方

        金教授認為肝癌病因復(fù)雜,病程長,現(xiàn)實疾病中多為多種理化因素相互影響,互為因果,故治療中應(yīng)采取多種方法復(fù)合治療,復(fù)法并不是八法的簡單的堆積,而是通過辨證論治,結(jié)合患者的病情,采取主次分明,互為輔助的綜合治療。疾病初期患者正氣尚充,則以理氣化濕,攻邪解毒為主,益氣扶正,調(diào)理脾腎為輔;疾病中期邪毒愈盛,氣滯、痰濕、血瘀之象漸起,正氣虧虛之象漸增,則攻補兼施,既行理氣祛痰化濕活血之法以攻邪,又注重調(diào)補脾腎顧護先天及后天以扶正;末期,正氣虛弱,治療時應(yīng)以培補正氣,益氣扶正為主要治法,先顧其根本。

        5.病案舉例

        孫某某,男,55 歲,2018 年2 月27 日因“肝惡性腫瘤TACE術(shù)后半月”前來就診,患者于2018 年2 月13 日因肝惡性腫瘤行TACE 術(shù),術(shù)后復(fù)查肝腎功能:總膽紅素30.9 ↑ALT180.9 ↑,AST124.9 ↑r-轉(zhuǎn)肽酶158.8 ↑,乳酸脫氫酶279 ↑,白蛋白33.6 ↓,白球比0.89 ↓,血脂偏低,凝血指標偏高;血常規(guī):WBC3.2 ↓,RBC3.05 ↓,Hb82.6,pb73 ↓,腫瘤指標正常范圍。出院診斷:肝CA,乙肝伴肝硬化,脾腫大伴脾功能亢進,肝腹水;既往乙肝病史。刻下:右上腹部不適,口干,胃納一般,二便尚調(diào),舌質(zhì)紅,隱紫,苔薄黃膩,有裂紋,脈弦滑。金教授診斷:西醫(yī):①肝惡性腫瘤;②慢性乙型肝炎伴肝硬化;③脾功能亢進;中醫(yī):肝積(氣陰虧虛,痰熱瘀阻)。治療上:擬益氣滋陰、清化濕熱、軟堅消癥、疏肝退黃治療。組方如下:太子參10g、炒白術(shù)10g、厚樸花4g、茯苓12g、炙黃芪20g、楮實子10g、制黃精10g、紅景天12g、炒黃芩10g、苦參10g、白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、石打穿20g、龍葵10g、制全蝎4g、炙蜈蚣2 條、夏枯草12g、海藻10g、生牡蠣25g 先煎、炙鱉甲12g 先煎、茵陳15g、車前草15g、田基黃15g、平地木15g、垂盆草30g、雞骨草15g、炮山甲6g 先煎、三七粉4g 沖服、制香附10g、陳皮6g、炒谷麥芽各10g;七劑,日一劑,水煎服。囑患者放松心情,適當體育運動。

        2018年3月6日復(fù)診,家屬代訴,右上腹疼痛緩解,大便偏稀,日行2 ~3 次,腸鳴,口干舌燥,出虛汗,夜寐欠佳,睡眠時間4 ~5h,右側(cè)臥睡時右上腹壓迫感,服抗病毒藥物。復(fù)查血生化:前白蛋白12 ↓,余值未見明顯異常。前法繼進,原方加生薏仁12g、白扁豆10g、佩蘭10g、熟地10g、山萸肉10g、炙女貞子10g、菟絲子10g、山慈菇10g、澤漆15g、老鸛草15g、炒枳實10g、大腹皮10g、香櫞皮10g、佛手6g、赤芍10g,制全蝎改為5g,炙黃芪改為生黃芪20g,去楮實子、黃精、炒黃芩、苦參、生牡蠣、茵陳、車前草、田基黃、平地木、垂盆草、雞骨草、炮山甲、三七粉、陳皮、谷麥芽。

        上方加減治療4 月2018 年7 月17 日復(fù)診:血生化:r-轉(zhuǎn)肽酶85.5,球蛋白59.6 總膽紅素24.7 彩超:肝膽與前相似,睡眠時腰痛,皮膚瘙癢,二便尚調(diào),胃納一般,脈細滑,舌質(zhì)紅隱紫,苔薄黃膩,擬調(diào)理脾腎清熱祛風治療。調(diào)整方藥如下:黨參10g、炒白術(shù)10g、厚樸5g、茯苓12g、生薏仁12g、熟地10g、山萸肉10g、女貞子10g、楮實子10g、炙黃芪20g、紅景天10g、法半夏10g、陳皮6g、香附10g、炒枳殼10g、炒谷麥芽各10g、地膚子15g、白鮮皮15g、蒼耳草12g、苦參10g、土茯苓25g、烏梢蛇10g、鬼箭羽15g、連翹10g、半枝蓮15g、蛇舌草15g、山慈菇10g,14 劑,日一劑,水煎服。

        再予上方加減調(diào)制1 年,2019 年7 月23 日于當?shù)蒯t(yī)院行MR 復(fù)查病灶較前縮小2/5,血生化:總膽紅素32.7 余無明顯異常。患者現(xiàn)按時服用中藥,每月定期復(fù)診,腫瘤指標正常,肝功能正常。

        按語:患者患有肝癌,雖行TACE 術(shù),但有形實邪仍存,治療上仍需從化瘀消癥,攻邪解毒方向入手,且患者年過半百,體型消瘦,有形實邪耗傷正氣,又恐攻邪太過進一步耗傷正氣,故攻邪之時不忘扶正,予太子參、炒白術(shù)、炙黃芪等增補正氣,患者舌紅,苔薄黃膩,面黃,既有陰液不足,又兼濕熱困擾,予炒黃芩、苦參、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵等清化濕熱,同時有藥理研究[3-5]證實白花蛇舌草、半枝蓮以及龍葵三者的有效成分均有抑制肝癌細胞增殖等抗癌作用;茵陳、夏枯草、車前草、田基黃、垂盆草、雞骨草保肝利膽退黃,全蝎、蜈蚣等蟲類藥攻邪通絡(luò),海藻、生牡蠣、炙鱉甲、炮山甲三七粉軟堅散結(jié),活血消癥,香附、陳皮疏肝理氣,炒谷麥芽開胃健脾。

        2018 年3 月6 日復(fù)診,患者復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常,大便偏稀,予去炒黃芩、苦參、生牡蠣、茵陳、車前草、田基黃、平地木、垂盆草、雞骨草等苦寒之品,加入生薏仁、白扁豆、佩蘭健脾化濕;腸鳴陣陣,予酌加炒枳實、大腹皮、香櫞皮、佛手、赤芍等理氣通腑,時出虛汗則予生黃芪、老鸛草補氣扶正,熟地、山萸肉、炙女貞子、 菟絲子等培補先天之本

        2018 年7 月17 日復(fù)診,患者復(fù)查血生化膽紅素升高,皮膚瘙癢,予加強清熱利濕,抗癌藥物如土茯苓、烏梢蛇、鬼箭羽、連翹、半枝蓮等,又添祛風除濕之藥如地膚子、白鮮皮、蒼耳草、苦參等燥濕止癢

        6.總結(jié)

        綜上所述,金教授認為肝癌病機因氣滯、痰凝、血瘀等病理因素互為因果,相互膠著影響肝臟疏泄,久而蘊成毒邪,進而影響其他臟腑,終致正氣虛衰,癌毒內(nèi)侵。故治療上應(yīng)活血化痰,理氣散結(jié),攻毒抗癌,兼顧補虛,并結(jié)合自身臨癥經(jīng)驗,總結(jié)出肝癌治療基本方:太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪、制黃精、紅景天、 白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、龍葵、制全蝎、炙蜈蚣、炙鱉甲、平地木、香附、陳皮、炒谷芽、炒麥芽。并臨證加減。

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