張永順 管莉文 杜 偉 武文印 姚 蕊

1.河北省唐山市樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院外科 (河北 樂亭， 063600) 2.河北省唐山市樂亭縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 3.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科 4.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院消化科

手術(shù)治療是原發(fā)性肝癌首選方法，但由于早期發(fā)現(xiàn)困難，大部分患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，此時肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)臨床應(yīng)用較為常見。由于化療藥物損傷胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、肝動脈栓塞導(dǎo)致胃腸微循環(huán)障礙等易導(dǎo)致TACE后的胃腸功能障礙。臨床癥狀常以腸鳴音減弱、腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門排氣排便延遲為主要表現(xiàn)，是外科常見并發(fā)癥[1]，TACE后腸道蠕動的時間初始延遲為1～2 d，延遲時間越長，住院發(fā)病率和病死率越大[2]。因此，促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。目前對原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙的療法主要有西醫(yī)對癥綜合治療、營養(yǎng)支持,但是療效不常確切[3]?，F(xiàn)代研究顯示莫沙必利片在緩解原發(fā)性肝癌介入術(shù)后惡心嘔吐、腹脹方面有一定療效，但是在改善全身癥狀方面療效不佳。應(yīng)用撳針療法聯(lián)合莫沙必利治療原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙具有較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年10月樂亭縣中醫(yī)醫(yī)院、唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院的原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙患者68例，按就診順序讀取隨機(jī)序列數(shù)，能被2整除者入觀察組，其他入對照組。整個實驗過程統(tǒng)計師、實驗設(shè)計者、藥劑師參加隱蔽分組，由統(tǒng)計師產(chǎn)生隨機(jī)序列數(shù)字，試驗設(shè)計者決定隨機(jī)數(shù)字分別類別；藥劑師、針灸師負(fù)責(zé)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的序號不同制定治療編號。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。對照組男20例，女14例；年齡37～63歲，平均(47.26±10.43)歲；觀察組男19例，女15例；年齡36～64歲，平均(48.05±11.75)歲。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照關(guān)在德主編的《外科學(xué)》[4]。術(shù)后無排氣、排便且癥狀持續(xù)時間>72 h，可包括以下至少1項：伴有腹脹腹痛，持續(xù)呃逆，胃腸減壓引流持續(xù)>300 ml/d?；颊咝g(shù)后初次急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分[5]≥10分；參照《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[6]，對患者的胃腸功能障礙進(jìn)行評分，均≥1分。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過相關(guān)檢查確診為原發(fā)性肝癌中晚期，已行TACE治療；②符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者術(shù)后初次APACHE Ⅱ評分≥10分；MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分≥1分；③年齡35～70歲；④患者或家屬知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重合并癥：嚴(yán)重肝功能、腎功能不全者，合并結(jié)核、惡性腫瘤、精神病患者、消化道出血、腹腔出血、消化道瘺、腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等；②拒絕針灸治療者，或已參加其他臨床試驗者；③妊娠期或哺乳期婦女；④存在嚴(yán)重耳聾、有意識障礙無法交流者。

1.4 治療方法 所有患者術(shù)后給予抗感染及營養(yǎng)支持對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡。胃管在自主肛門排氣后再拔除，給予流質(zhì)飲食，腹腔引流管留置3～5 d。對照組患者服用枸櫞酸莫沙必利片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號20173161)，5 mg /次，3次/d。療程為7 d。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予撳針療法治療。撳針療法選穴：“七門穴”(云門、滑肉門、魂門、命門、殷門、闌門、石門)，撳針療法操作：用75%乙醇對所選腧穴消毒，將撳針(杭州鼎恒醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.20 mm×1.2 mm)埋在穴位上,在貼片上輕壓以確保撳針已插入皮膚內(nèi),每隔 3 h按揉 1次,每次1 min,24 h 更換 1 次，療程7 d。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后 6 h 開始每2 h 聽診 1 次，直到聞及首次腸鳴音；記錄術(shù)后首次排氣、排便時間。主要癥狀評分,包括腹痛、腹脹、惡心、乏力。每個癥狀根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為無、輕度、中度、重度，分別計0、2、4、6分。分別于術(shù)后第 1天(治療前)，術(shù)后第7天(治療后) 進(jìn)行記錄。記錄治療前后APACHE Ⅱ，由年齡(A)、有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害(B)、GCS評分(C=15-GCS評分)、Ⅱ生理指標(biāo)(D)組成。APACHE Ⅱ總評分=A+B+C+D。采用放射免疫法測定血胃泌素( GAS) 、胃動素( MTL) 和血管活性腸肽( VIP) 水平，分別于術(shù)后第 1天(治療前)，術(shù)后第7天(治療后)進(jìn)行測定。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床制定[7]。療效指數(shù) = (治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。痊愈: 術(shù)后 24 h 內(nèi)排氣或排便，腸鳴音3～5 次/min，療效指數(shù)≥90%；顯效:術(shù)后 48 h內(nèi)排氣或排便，腸鳴音1～2次/min，療效指數(shù)為 60%～89%。有效: 術(shù)后 72 h 內(nèi)排氣或排便，腸鳴音0～2次/min，療效指數(shù)為 30%～59%。無效: 超過 72 h 仍未排氣，腸鳴音消失，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況 見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間比較情況 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間比較

2.3 兩組患者治療前后癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分比較分)

2.4 兩組患者治療前后GAS，MTL 和 VIP 水平情況比較見表4。

表4 兩組患者治療前后 GAS、MTL 和 VIP 水平比較

3 討論

原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“腹脹”、“嘔吐”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”等范疇。其發(fā)病的病因為刀傷、外感風(fēng)寒濕邪、飲食失調(diào)、情志失調(diào)和素體不足。其發(fā)病的病機(jī)為虛實夾雜[8]，其病之本為氣血不足，其病之標(biāo)為氣郁、痰阻、瘀滯。原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙的病變部位為腹部，奇經(jīng)八脈均經(jīng)過腹部，同時所有陰經(jīng)經(jīng)脈及足陽明胃經(jīng)均經(jīng)過腹部。腹部手術(shù)必然會影響奇經(jīng)八脈、陰經(jīng)經(jīng)脈及足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈經(jīng)氣的運(yùn)行，從而導(dǎo)致脾升胃降功能失常，小腸秘別清濁失常及腸道傳導(dǎo)失司。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、乏力、發(fā)熱等癥狀。

原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙是術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，對患者疾病的康復(fù)非常不利，同時嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。原發(fā)性肝癌TACE后胃腸功能障礙與神經(jīng)源性機(jī)制、炎癥性機(jī)制、藥理學(xué)機(jī)制及藥理免疫學(xué)機(jī)制密切相關(guān)[9]。這些不同的機(jī)制不是獨立存在的，而是相互作用的，并且這些機(jī)制可能存在相當(dāng)多的重疊和相互作用，莫沙必利不能兼顧其所有機(jī)制[10]。本研究顯示撳針聯(lián)合莫沙必利治療臨床有效率為91.18%，明顯高于對照組的70.59%。同時在改善癥狀評分、APACHE Ⅱ總評分、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣和排便時間方面優(yōu)于對照組。血清 GAS 和 MTL促進(jìn)胃腸蠕動作用，血清VIP 抑制胃腸蠕動作用，本研究顯示撳針聯(lián)合莫沙必利治療方案明顯升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平。

“七門穴”是肺、脾胃腸、腎之門戶，原發(fā)性肝癌TACE后會導(dǎo)致門戶閉塞，門戶閉塞導(dǎo)致肺玄府、脾胃腸玄府、腎玄府氣液不能宣通，最終導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。云門出自《素問·水熱穴論》。屬手太陰肺經(jīng)，為肺氣出入之門戶。肺與大腸相表里，宣發(fā)肅降肺氣可以通利腸道。滑肉門屬足陽明胃經(jīng)，胃經(jīng)中的脾土微粒在風(fēng)氣的運(yùn)化下輸布人體各部，具有運(yùn)化脾土的作用?；觊T出自《針灸甲乙經(jīng)》，歸屬足太陽膀胱經(jīng)，肝臟的陽熱風(fēng)氣由此外輸膀胱經(jīng)，有治療嘔吐、腹脹、腹痛等作用?，F(xiàn)代研究顯示針刺魂門可以治療肝胃不和導(dǎo)致的腹脹、惡心、腹痛等癥[11]。命門屬督脈，具有培元固本、強(qiáng)健腰膝的作用。腹部術(shù)后胃腸功能障礙其本為氣血不足，通過刺激命門可以補(bǔ)養(yǎng)氣血，恢復(fù)胃腸的動力。殷門，膀胱經(jīng)經(jīng)氣在此升至天之天部。具有舒筋活絡(luò)的作用，現(xiàn)代研究顯示電針殷門可以促進(jìn)結(jié)腸蠕動，改善患者腹脹癥狀，具有明顯的通便作用[12]。闌門見于《臟腑圖點穴法》，現(xiàn)代常用于治療通上下之氣，消化不良，腹?jié)M脹氣，大便不通，胃痛等。石門，任脈腧穴位于人體的下腹部，為三焦的募穴，具有通利上、中、下三焦的功能。此七個腧穴聯(lián)合應(yīng)用，可以協(xié)調(diào)五臟六腑，主要是恢復(fù)脾升胃降，改善腹部手術(shù)后胃腸功能障礙的臨床癥狀。撳針技術(shù)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，之后在皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》更有詳細(xì)論證。日本醫(yī)學(xué)家赤羽幸兵衛(wèi)在1950年首創(chuàng)發(fā)明新型的撳針，在我國最早由著名學(xué)者承淡安院士推廣?，F(xiàn)代研究認(rèn)為撳針有導(dǎo)引陰陽之氣的作用，可治療腹脹、腹痛之疾，具有扶正祛邪的功效[13]。撳針療法能導(dǎo)引臟腑陰陽之氣，補(bǔ)瀉兼施，健脾溫腎， 疏通腑氣，改善胃腸動力，可以明顯改善腹痛、惡心、腹脹、乏力癥狀[14]。

綜上所述，采用撳針療法聯(lián)合莫沙必利能快速促進(jìn)原發(fā)性肝癌介入TACE后胃腸功能的恢復(fù)，改善癥狀和體征，其作用機(jī)制可能與升高患者血清 GAS 和 MTL 水平，抑制 VIP 水平有關(guān)。