洪運(yùn)虎 黃仁相 王桂林 俸瑞發(fā)（通訊作者）

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院乳甲外科超聲室 廣西 桂林 541199）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見病、多發(fā)病。甲狀腺結(jié)節(jié)觸診陽性率約4%～7%，高頻彩超陽性診斷率可達(dá)67%[1]。對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)，外科手術(shù)切除創(chuàng)傷大、瘢痕影響美觀、可使正常腺體減少而引起甲減，存復(fù)發(fā)及損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)。RFA 可明顯縮小結(jié)節(jié)體積、緩解壓迫癥狀、美容且可避免外科手術(shù)產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，符合甲狀腺結(jié)節(jié)治療微創(chuàng)化的趨勢(shì)。我科2016年1—12 月行150 例甲狀腺RFA，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2016 年1—12 月150 例甲狀腺結(jié)節(jié)RFA 病例，男18 例，女132 例；年齡21 ～67 歲，平均47 歲。腫瘤大小2.0cm～8.0cm。實(shí)性114 例，囊實(shí)性36 例。術(shù)前FNA 提示為良性病變，4 例伴粗大鈣化，甲功均正常。

1.2 儀器和方法

1.2.1 采用日立彩超儀，探頭頻率5 ～13MHz，STARmed 公司射頻消融儀，18G×8cm 雙極式射頻消融針。

1.2.2 術(shù)前行超聲造影檢查，定位結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)血流情況。在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺結(jié)節(jié)RFA。患者充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下射頻消融針進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，以通用或連續(xù)模式30W ～50W 功率消融，消融區(qū)覆蓋結(jié)節(jié)，完成消融后30 分鐘再行超聲造影檢查，了解結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊灌注情況，如有殘余，再次消融，直到結(jié)節(jié)內(nèi)無血流灌注。術(shù)后冷敷2 ～4h。

1.3 效果評(píng)價(jià)

術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月超聲隨訪結(jié)節(jié)大小，了解血流及縮小情況，必要時(shí)超聲造影判定療效。治愈：結(jié)節(jié)完全消失。顯效：體積縮小≥50%。好轉(zhuǎn)：體積縮小25%～50%。無效：體積縮?。?5%。

2.結(jié)果

本組150 例患者，治療前結(jié)節(jié)呈多種回聲，邊界清，大部分結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊可見點(diǎn)線狀血流，部分囊性變。采用移動(dòng)消融法，針尖產(chǎn)生氣化區(qū)后緩慢向后移動(dòng)，當(dāng)氣化區(qū)完全覆蓋病灶邊緣時(shí)停止消融。行超聲造影了解結(jié)節(jié)血流灌注情況。術(shù)后隨訪：1 個(gè)月超聲復(fù)查，結(jié)節(jié)均有不同程度的縮小，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)完全吸收的患者；術(shù)后3 個(gè)月超聲復(fù)查，8%（12/150）結(jié)節(jié)完全吸收，余結(jié)節(jié)不同程度縮小；術(shù)后6 個(gè)月超聲復(fù)查，18.4%（25/138）結(jié)節(jié)全部吸收，74.7%（103/138）結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%，6.9%（10/138）結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小25%～50%；12 個(gè)月超聲復(fù)查，40%（45/113）結(jié)節(jié)全部吸收，59%（67/113）結(jié)節(jié)體積較術(shù)前縮小≥50%。1 例患者結(jié)節(jié)僅縮小20%（見表1）。18 例患者術(shù)中頸部有疼痛感，消融結(jié)束后疼痛緩解，29 例患者術(shù)中出現(xiàn)前包膜及肌層出血，1 例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞癥狀，2 個(gè)月后恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)皮膚燒傷、食管穿孔、氣管損傷等并發(fā)癥。

表1 治療后甲狀腺結(jié)節(jié)療效比對(duì)[n（%）]

3.討論

RFA 是原位滅活腫瘤的微創(chuàng)治療方法，以療效好、創(chuàng)傷小、無疤痕等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛推廣。RFA 適用于高功能甲狀腺腺瘤、良性增生結(jié)節(jié)[2]。RFA 原理是電極周圍離子高速震蕩、摩擦產(chǎn)熱，使腫瘤組織凝固性壞死。因RFA 具有微創(chuàng)、安全、有效、美容等優(yōu)勢(shì)，將來可成為甲狀腺結(jié)節(jié)的重要治療手段之一[3]。

RFA 治療后評(píng)估療效的影像學(xué)方法有B 超、MRI[4]。因B 超廉價(jià)、快捷、重復(fù)性強(qiáng)，故選其為主要隨訪手段，必要時(shí)用CEUS 評(píng)估結(jié)節(jié)滅活情況。

RFA 治療后并發(fā)癥主要有血腫、聲音嘶啞、嗆咳、氣管、食管穿孔及皮膚燒傷等。如何避免及減少并發(fā)癥發(fā)生，是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。首先是穿刺前評(píng)估，其次是術(shù)中超聲引導(dǎo)。必要時(shí)在結(jié)節(jié)周圍注射隔離帶防止對(duì)血管、喉返神經(jīng)的損傷，本組18 例患者術(shù)中出現(xiàn)頸部疼痛及耳根、牙齒放射痛，因?yàn)猷徑谞钕俸蟊荒そY(jié)節(jié)，受RFA 熱能波及影響引起頸部疼痛等，消融后緩解，注射隔離帶可避免或減輕其發(fā)生[5]，29 例術(shù)中出現(xiàn)前包膜及肌層出血患者，是因結(jié)節(jié)血流非常豐富，且患者配合不好引起。1 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2 個(gè)月后恢復(fù)正常，是因熱損傷喉反神經(jīng)引起。

本組一例直徑8CM 囊性結(jié)節(jié)消融無效，分析其原因主要是囊腔不連通，沖洗不到位，部分囊壁沒有被消融到及患者不配合引起穿刺時(shí)囊壁靜脈損傷引起再出血。

針對(duì)RFA 是擴(kuò)大消融還是不擴(kuò)大消融，均有待大樣本及長時(shí)間隨訪，療效觀察來確定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)RFA安全、并發(fā)癥少、美容、療效顯著，符合甲狀腺結(jié)節(jié)治療微創(chuàng)化趨勢(shì)，值得應(yīng)用。